Если верить сводной международной статистике, современные методы лечения опиоидной зависимости (автор оставляет за собой право иногда употребить разок - другой менее политкорректное, но зато более знакомое основной массе читателей выражение «опийная наркомания», традиционно подразумевающее зависимость от любых алкалоидов из группы морфина - неважно, растительных, синтетических или полусинтетических, наподобие героина) признанные медицинской общественностью всего мира научно корректными, эффективны не более чем в 10% случаев. Под "излечением от синдрома зависимости" в современных статистических классификаторах болезней, расстройств и причин смерти - и в ICD-10, принятом медицинскими ассоциациями и страховыми компаниями всего Европейского сообщества за исключением Франции и рекомендованного Всемирной Организацией Здравоохранения к внедрению в масштабе планеты, и в американском DSM-5, на самом деле достаточно похожем на европейский - подразумевают воздержание от наркотиков всего лишь в течение одного года. Воздержание от наркотиков более одного года после терапии - по свидетельствам тех же источников всемирной статистики - имеет место приблизительно в 5% случаев.
Остальные 95% случаев принято именовать «терапевтически резистентными».
Что это значит?
Под «терапевтической
резистентностью» в медицине понимают такое положение дел, когда методически
обоснованные и в той или иной мере узаконенные мероприятия не приносят заметных
результатов.
В
этих случаях доктора всего мира на разных языках обычно произносят примерно
следующее: "Мы сделали все возможное, но, к сожалению, бедняге не
повезло, потому что...".
Далее идет перечень объяснений. Не будем проникаться вполне объяснимым пессимизмом родственников бедняги, которому не повезло, и для которых любые объяснения - не более чем оправдания. Оставим также язвительность, которую культивируют в себе трансактные аналитики, адвокаты страховых компаний и гангстеры - народ, убежденный, что все на свете лишь игры, в которые играют люди. Отнесемся к объяснениям, представленными докторами относительно собственной неэффективности, со всей научной серьезностью. В конце концов, мы ведь исследователи. Видеть деревья там, где другие склонны видеть столбы - наша профессия, наш долг, и наша планида.
Если
хорошо подумать, станет очевидным, что терапевтическую резистентность на
самом деле всегда обуславливают три основные группы причин:
1. КОМОРБИДНОСТЬ "(Бедняге не повезло, потому что у него оказался целый "букет" болезней"). Наличие нескольких патогенных факторов или патологических процессов, которые либо поддерживают друг друга, либо затрудняют воздействие друг на друга. Например: нарушение функции печени, ускоряющее метаболизм ксенобиотиков, затрудняет антибактериальную терапию при пневмонии, и тем самым делает данный конкретный случай этого заболевания терапевтически резистентным к общепринятым схемам лечения антибиотиками. Пример из области психиатрии и наркологии: наличие умственной отсталости затрудняет коррекцию любых поведенческих расстройств.
Исследования в области терапевтической резистентности, стимулированные национальными управлениями здравоохранения или ВОЗ, ориентированы главным образом в этом направлении. Они сводятся к статистической обработке стандартизованных медицинских заключений для выявления и учета "групп факторов риска". В конечном итоге эти исследования приводят к усовершенствованию общепринятых диагностических процедур. В психиатрии, например, именно такого рода исследования привели к внедрению "многоосевой диагностики психических расстройств", составляющей основу идеологии соответствующего раздела американского классификатора DSМ- 5 – это единственное, чем он отличается от европейского ICD-10. Кроме того, эти исследования приводят к расширению арсенала вспомогательных средств («прекурсоров»), назначаемых наряду с основными, и пересмотру показаний и противопоказаний тех или иных процедур.
2. СТОХАСТИЧЕСКИЕ АББЕРАЦИИ. («Бедняге не повезло, потому что в данном конкретном случае у нас были связаны руки»). Иногда факторы, снижающие эффективность терапевтического вмешательства, сами по себе не являются патологическими, а представляют собой некий редкий вариант нормы. Чаще всего с этим можно столкнуться в экстремальной медицине, например в хирургии, когда один из возможных вариантов анатомического расположения органа сильно усложняет проведение операции, или затрудняет диагностику ввиду атипичного характера жалоб. В психиатрии это актуально главным образом тогда, когда проблема на самом деле подпадает под юрисдикцию нейрохирургов - врожденные аномалии сосудистого русла могут иногда проявляться исключительно психическими нарушениями.
Исследования в области 2 финансируется в основном страховыми компаниями после серии прецедентов. Они ведут к расширению перечня обязательных тестов и эволюции диагностических алгоритмов по принципу: "Интерн, рассчитывающий стать хирургом, должен прочно усвоить, что аппендикс может находиться где угодно – даже за пределами брюшной полости».
И, наконец:
3. ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ОГРАНИЧЕННОСТЬ. («Бедняге не повезло, потому что, к сожалению, современная медицина, особенно в этой области, еще далека от совершенства»). Например: лечение пневмонии до появления антибиотиков.
Нетрудно заметить: инструментальная ограниченность - прямое следствие более глубокого и более общего явления, такого, как КОНЦЕПТУАЛЬНАЯ ОГРАНИЧЕННОСТЬ ("Современная медицина, особенно в этой области, еще далека от совершенства, ибо, в сущности, мы еще так мало знаем, особенно об ЭТОМ").
На вполне предсказуемый вопрос родственников бедняги, которому не повезло:
- Что же нам делать? - как правило, следует ответ:
- Ждать пока наука совокупными усилиями не совершит в этой области прорыв.
В этот момент настроение у нормального доктора портится, то ли от осознания своей малозначимости, то ли от ощущения бессилия, то ли просто - от пробуждения некоего общего чувства вины.
Если доктор,
несмотря на свой профессионализм, что называется, не герой, а таких,
вполне естественно, большинство, он преодолеет минутную слабость, вызванную
прикосновением Неизвестного, следующим образом. Он мысленно
поблагодарит Создателя за то, что он не африканский колдун, и в случае
отсутствия результата родственники бедняги, которому не повезло, не посадят его
на кол. Слава Господу, подумает он, я не подпольный хирург в Гарлеме, не
подпольный акушер где-нибудь на среднем Западе, или частнопрактикующий врач в
бывшей коммунистической стране, где в случае
неуспеха мне просто не заплатят. Мои интересы защищает Закон, моя профессиональная
Ассоциация не даст меня в обиду - ведь я следовал ее рекомендациям, выполнял
разработанные ею инструкции, платил в нее взносы и участвовал в проводимых ею
семинарах и конференциях. В конце концов, я действительный член…
Теперь доктор почувствует себя большим, сильным и значительным. Он готов к дальнейшему диалогу с родственниками бедняги, которому не повезло. На вопрос:
- Может быть обратиться к «традиционной медицине», например китайской, к африканскому колдуну или индейскому шаману? - он искренне и в тоже время совершенно убежденно ответит:
- Это несерьезно. Вы же цивилизованные люди. И в конце концов наш главный принцип – «Не навреди».
Тут его захлестнет вдохновение, и предваряя еще не высказанный вопрос родственников: "Но ведь хуже уже некуда?" - он произнесет то, что в таких случаях имеют обыкновение произносить во всем мире все доктора - уверенные в себе профессионалы, которые не герои. Одним словом - действительные члены:
ВЫ ЖЕ НЕ ХОТИТЕ, ЧТОБЫ МЫ НА НЕМ ЭКСПЕРИМЕНТИРОВАЛИ?!
Когда в начале двадцатого века граф Толстой, всемирно известный писатель, умирал на маленькой железнодорожной станции в глубине России от воспаления легких, а всемирно известные доктора проводили консилиум с помощью телеграфа – тогдашний аналог Интернет-конференции, - никто из них не утверждал, что пневмония – неизлечимое заболевание. Пневмония излечима, говорили они. Просто многие ее случаи резистентны к камфоре и мятным припаркам. Случай графа Толстого – тому пример.
Теперь, после открытия сэра Александра Флеминга, мы понимаем, до какой степени врачи той эпохи врачи были инструментально ограниченны в своих возможностях повлиять на острый бактериальный процесс. Но мы знаем также, что открытие пенициллина не являлось простым техническим усовершенствованием. Оно ознаменовало подлинный концептуальный прорыв. Фактически речь шла ни много ни мало об экспериментальном подтверждении теории Чарльза Дарвина - о естественном отборе и конкурентной борьбе как основных факторах эволюции. Микроорганизмы - живые существа, и они тоже входят в какие - то пищевые цепочки, и значит, с кем то конкурируют за ресурсы и территорию… Чтобы эффективно «разобраться» с бактериями, нужно ответить на вопросы: кто в природе является основным конкурентом бактерий и с помощью чего он с ними "разбирается"? Ответ на первый вопрос - грибы! Ответ на второй и составляет суть открытия Флеминга.
Выход книги Чарльза Дарвина "Происхождение видов" и появление пенициллина в продаже разделят совершенно фантастический для нашего времени промежуток - около 80 лет! О том, что грибы - основные конкуренты бактерий, было известно за пару десятков лет до того, как граф Толстой умер от пневмонии на маленькой занесенной снегом железнодорожной станции в сердце России. У докторов уже в конце XIX века были все необходимые концептуальные и технические возможности для изобретения пенициллина, очевидно нам сегодня, в веке XXI. Спрашивается: почему же пенициллин был изобретен так поздно?
Ключ к ответу на этот вопрос, по нашему мнению, следует искать выше - в приведенном нами обобщенном диалоге доктора с родственниками бедняги, которому не повезло.
С тех пор как существуют профессиональные ассоциации врачей, они не только обеспечивают своим членам социальную защиту, различными способами воздействия на общество и добиваясь того, чтобы доктор в случае неуспеха не разделил судьбу африканского колдуна. Они также формируют картину мира своих членов, влияя на их восприятие реальности и способы действия не менее эффективно и жестко, чем африканский колдун у своих учеников. Положение вещей, когда девяносто процентов случаев какого-либо заболевания являются «резистентными» по отношению к способам лечения, рекомендуемых ассоциациями, следует назвать уже не «концептуальной ограниченностью», а полным застоем.
Как
свидетельствует история медицины, застой в ней чрезвычайно редко
диагностируется «прижизненно» - в течение той же эпохи. Признаки
концептуального кризиса, и, соответственно, практического застоя в той или иной
ее области по нашему мнению являются:
1. "Запланированная убыточность" (По принципу: «беднягу жаль, но для него это был единственный выход»). Достаточно обратиться к общедоступной статистике, которую распространяет ВОЗ и различные неправительственные организации по борьбе с наркоманией, чтобы убедиться в следующем: эффективность признанных официально терапевтических программ, основанных на применении агонистов и антагонистов опиоидных рецепторов составляет в среднем 5% .
Для сравнения: в начале XIX века диагноз «кишечный нарыв» был приговором. Какова смертность от острого аппендицита в наше время Вам наверняка хорошо известно.
2. “Узаконенная неэффективность”. Положение, при котором стандарты качества излечения, принятые в практической медицине и продиктованные определенными научными воззрениями, значительно ниже общесоциальных, продиктованных здравым смыслом («Как специалисты мы заявляем: он вообще – то ничего, могло быть и хуже »). Пример: ампутация конечности как основный способ профилактики раневого сепсиса в начале девятнадцатого века – положение вещей, в высшей степени наглядно описанное в "Войне и мире" или "Унесенных ветром". Другой пример: степень диетических и бытовых ограничений, принятых для диабетиков в эпоху до применения инсулина. Еще один пример: современные европейские программы детоксификации при опиоидной наркомании не способны эффективно удержать более 10% вошедших в них пациентов более года. Воздержание от наркотиков в течении года в Европе и США принято считать успехом. Несмотря на это данные программы имеют статус официальных, в ряде Европейских стран финансируются государством, и именно эти программы комитет экспертов ВОЗ рекомендовал к внедрению в развивающихся странах, включая бывшие советские республики.
3. Хронологическая неадекватность ("надо было обратиться вчера"). Пример: в качестве основного этиопатогенетического фактора наркозависимости комитет экспертов ВОЗ выделил «нарушение микросоциальных коммуникаций в подростковом возрасте». Именно на устранение этого фактора направлены основные профилактические программы, принятые в развитых странах. Согласно идеологии ВОЗ, не рекомендуется озвучивать проблему наркомании ни как преимущественно медицинскую, ни как социальную. Основой работы, должна быть психологическая коррекция коммуникативного поведения у подростков. Другой аналогичный пример: австралийские аборигены в случае бытовой травмы вместо оказания помощи имеют обыкновение проводить расследование, чтобы установить: кто именно напустил на травмированного порчу? Если исполнитель - профессиональный шаман, тогда - кто заказчик? И главное: что послужило причиной для напускания порчи? По их мнению, успешность следственных мероприятий гарантирует успешность излечения. По данным социальных антропологов, это сообщество вообще отрицает естественную смерть как таковую. По их логике подобного рода расследование вполне может способствовать воскрешению.
Если этого мало, тогда - еще один пример: с точки зрения ортодоксального психоанализа первичное ожирение истолковывается как «фрустрация оральной фазы, отказ от беременности, стремление вернуться в детство, возникшее в результате некоей детской травмы». После того, как в 1994 году был идентифицирован лептин – гормон, секретируемый жировыми клетками, патогенетические построения фрейдизма в лучшем случае выглядят как попытка реконструкции измененного сознания пациента, страдающего гормональными нарушениями, посредством некой метапоэзии. Существенный признак пункта 3, главное, что объединяет примеры а), в) и с) - это непоколебимая вера в волшебную силу каузальной атрибуции. Принцип расследования - главное, что отличает пункт 3 от пункта 5.
4. Переадресовка (По принципу – «Эта проблема медицинская не более чем на 10%.») Реабилитационные программы при опиоидной наркомании, получившие статус официальных, в своей работе руководствуются принципом: на 10% эффективность обеспечивается чисто медицинскими мероприятиями, сводящимися к упомянутой терапии агонистами, антагонистами, на 90% - коррекции поведения. Общественности это преподается: следующим образом: "Наркомания на 90% явление социального характера". Несмотря на это продолжается финансирование исследований направленных на выявление генетической природы наркомании и алкоголизма. Для сравнения: в XIX веке туберкулез было принято рассматривать как преимущественно социальную проблему - исключительно из образа жизни "низов общества". Интересно, что это же заболевание у богатых практически те же самые доктора были склонны рассматривать как генетическую проблему (озвучиваемую в категориях "дегенерации"). Разумеется, мы не оспариваем роль уровня санитарии и гигиены - производных уровня развития общества. Мы не оспариваем также роль генетического фактора в обеспечении иммунной защиты организма. Однако массовые профилактические мероприятия, равно как и генетические исследования стали возможными лишь тогда, когда туберкулез перестал быть приговором. А это, в свою очередь, стало возможно после идентификации его возбудителя и открытия антибиотиков. В наркологии же пока про это думают так: если на иглу садится кто-нибудь из семейства Кеннеди, то это – дегенерация, а если «двигается» какой-нибудь безработный негр из Квинса, значит, среда заела. Или наоборот.
5. Глобализация ("Демонизация") по принципу: "Это огромная общечеловеческая проблема, если хотите - духовный кризис цивилизации. Из которого она, между нами, вполне может и не выйти". Неэффективность подходов перечисленных в п. 1-4- породила и в обществе и в науке пессимизм по отношению к возможности рационального решения проблемы наркомании. Получили распространение попытки иррационального решения данной проблемы. Под «альтернативой» официальной неэффективности стало принято подразумевать две прямо противоположные вещи. Либо - призывы к легализации любых наркотиков под девизом: "Потребление марихуаны, кокаина, героина - не психическое расстройство, а атрибуты человека новой цивилизации, идущей на смену нынешней цивилизации соблазнов и запретов". Либо - реставрацию религиозного фундаментализма, пропагандируемую различными конфессиями - по принципу: "Наркомания это большая духовная проблема, результат борьбы абсолютного Добра и абсолютного Зла. Решить ее без апелляции к Высшему существу не представляется возможным." Анализ статистических данных, кроме всего прочего, приводит к парадоксальному на первый взгляд выводу: активность клерикальных настроений в обществе - например рост популярности модернизированного мистического христианства и модернизированного буддизма, темпы прироста количества адептов конфессий и объемы контролируемых ними средств - прямо пропорциональны количеству наркозависимых на данной территории… Не приходится удивляться: подавляющее большинство реабилитационных центров, внедривших рекомендованные экспертами BОЗ программы представляют собой компромисс между легализацией наркотиков и обращением в ту или иную веру. Но даже признание Божьего гнева патогенетическим фактором не может обеспечить эффективность терапии более чем в 5% случаях.
Для сравнения: именно в таких категориях рассматривались эпидемии чумы, поражавшие Европу на протяжении всего Средневековья.
Дальнейшее общеизвестно.
Когда "большие эпидемии" сошли на нет, спорадические случаи стали рассматривавшиеся как локальные проявления Божьего гнева. Затем в XIX веке Иерсен открыл возбудителя чумы, а еще через несколько десятков лет был выделен стрептомицин – антибиотик, эффективно воздействующий на чумную палочку.
И теперь в начале XXI века любой студент гуманитарий в своей дипломной работе может спокойно порассуждать о том, что в возникновении больших эпидемий чумы в средневековой Европы принимало участие множество надбиологических факторов: например, глобализация внешней политики, породившая феномен больших транснациональных военных операций типа крестовых походов, первичная глобализация экономики, возникшая в результате возросшей торговли между Западом и Востоком. Наконец, следует учесть различие между экспансивно-сегрегационным характером христианского мировоззрения, господствовавшего в Европе на протяжении Средневековья и инкорпоративно-созерцательным характером мировоззрения китайцев, спокойно живущих в естественных очагах чумы и не делающих из этого выводов о конце света. Особенно, если учесть, что динамика роста и размножения бактерий в естественных резервуарах подчиняется геокосмическим факторам. Одним словом чума - явление до известной степени духовное. Понятно: все эти штудии в духе Объединенного студенческого научного общества Оксфорда и Кембриджа возможны только благодаря тому, что в распоряжении человечества имеется антибиотик аминогликозид очередного поколения.
Таковы все 5 диагностических признаков концептульного кризиса в медицине.
Механизм, позволяющий медицинской общественности (впрочем, и общественности вообще) не замечать кризис и застой, хорошо известен науке. Вступает в действие принцип, который социальный психолог Роберт Чалдини назвал "Принципом социального доказательства»: "Если я следую официальной инструкции, придерживаюсь официальной точки зрения, и не достигаю результата, то либо я плохо ей следую, либо передо мной исключение из общего правила. Раз инструкция официальная, значит, она наверняка гарантирует результаты Другие же достигают результатов, следуя ей?!".
Как свидетельствует история медицины, все 5 диагностических признаков одновременно присутствуют в той или иной области медицины крайне редко - обычно для констатации кризиса достаточно трех. Состояние дел в современной наркологии как раз тот редчайший случай, когда налицо все 5 диагностических признаков концептуального кризиса.
Средневековые тибетские трактаты "ЧЖУД ШИ", ВАНДУРЬЯ ОН БО" и подобные им европейские манускрипты рекомендуют: "Прежде чем приступить к лечению плохо излечимых заболеваний необходимо договориться с бхуттами (демонами)". Современные врачи, по крайней мере некоторые из них, с "точностью" выполняют данные рекомендации, и с порога отправляют своих пациентов к Богу, или посылают к дьяволу.
Кстати: к болезням, вызываемым
«бхутта», древние доктора Тибета относили также чуму.
Однажды мы это уже сделали, в
смысле: один раз мы уже договорились с одним «бхуттой».
Практически у всех народов,
населявших эту планету и населяющих ее поныне, есть древняя максима: чтобы
демон покинул тело, его надо назвать по имени.
Примерно 150 лет тому назад
человечество узнало, что представляет из себя демон, вызывающий чуму. Вначале
мы назвали его по имени. Мы не просто придумали ему кличку Yersinia Pestis. «Назвать по имени» - это осознать сущность. Мы ответили на
вопрос: почему чумная палочка не по зубам иммунной системе человека? Потом у
нас появился стрептомицин - для начала. После этого мы с ним «договорились» на
таких условиях: он навсегда оставляет нас в покое, мы предоставляем ему
политическое убежище – в пробирке за семью замками. Сейчас, когда стрептомицин
эволюционизировал до аминоглюкозидов шестого поколения, наш договор все еще
остается в силе… Видимо, настало время договориться с бхуттой по имени «Морфин»
примерно на тех же условиях. Но для начала его все-таки следует назвать по
имени.
Если близко познакомиться с идеями, популярными в сообществе
наркоманов, выяснится любопытный парадокс: в действительности мифы в головах у
наркоманов и мифы в головах у наркологов – одни и те же. Разница только в лексике.
Например, в отношении неизлечимости наркомании, наркоман говорит: «Наркотик
умеет ждать» или «Кто хоть раз отведал маковой слезы – всю жизнь будет
плакать». Нарколог, озвучивая то же самое, поведает о «дефиците
нейромедиаторов, прежде всего дофамина, в «системе награды», требующем
постоянной компенсации» или об «активации с-fos-протоонкогена», часто с
теми же интонациями и с тем же выражением лица, с которыми наркоман говорит о
том, что «наркотик умеет ждать».
На самом деле представления о первичном дефиците дофамина в системе
награды, как о ведущем этиопатогенетическом факторе опиоидной зависимости
представляет собой чистейший артефакт, возникший в результате методически
недостаточно продуманных исследований. В свою очередь, при проведении этих исследований
нейробиологи руководствовались общей моделью, которая была принята лет 40 назад
и на современном этапе развития науки представляется совершенно некорректной. В
истории медицины и в истории науки вообще нормально, когда общие модели,
породившие целые направления исследований, время от времени пересматриваются.
Ненормальна ситуация, когда концепция, отброшенная нейробиологией, находит
прибежище в медицине, укореняется и начинает определять умонастроение врачей,
все больше и больше отбрасывая их назад и способствуя все большему их отрыву от
реальности. Подобно тому, как героин, изгнанный из фармакопеи, занял свое место
на рынке тяжелых наркотиков.
Речь, как Вы понимаете, идет о том, чтобы представлять наркотическую
зависимость как некий простой условный рефлекс, вырабатываемый на положительное
подкрепление, в данном случае – ощущение эйфории.
В те далекие времена, когда труды Нобелевского лауреата академика Ивана
Павлова были наконец переведены с русского языка на английский и изданы в
полном объеме и в Соединенном Королевстве, и в Соединенных Штатах, это -
первое, что пришло на ум наркологам при знакомстве с наследием великого
ученого. В конце концов, это совпадало с представлениями местных бихевиористов.
Затем Дельгадо открыл центр удовольствия или «центр награды» в
гипоталамусе.
Еще лет через 20 выяснилось, что основными модуляторами,
контролирующими его работу являются дофамин и норадреналин, точно так же, как в
центре гнева. Поскольку наркоман всегда имеет вид человека, которому чего-то не
хватает, вполне естественно было предположить: ему постоянно не хватает
дофамина и норадреналина. Все выглядело вполне логично, однако еще в те времена
эта концепция никак не согласовалась с клиническими фактами, известными любому
практикующему врачу:
- дофаминовые и норадреналиновые агонисты (например, кокаин и эфедрон),
действительно вызывающие очень сильную эйфорию, превосходящую опиоидную,
практически никак не помогают опиоидным наркоманам в период абстиненции.
Наоборот, кокаинисты и эфедронщики с течением времени очень легко
«пересаживаются» на героин;
- и предшественник дофамина L-DOFA, и холинолитик артан
(известный русскоязычным докторам, как циклодол), способные повышать уровень
дофамина в мозге и используемые в клинической практике как противопаркинсонические
средства, в период опиоидной абстиненции никак не облегчают состояние
пациентов, а наоборот, лишь активно усиливают влечение к наркотику;
- дефицит такого важного вещества, как дофамин обязательно должен
как-то клинически проявляться у пациентов до того, как они стали наркоманами.
Не обязательно - в виде болезни Паркинсона. Это должно было быть снижение
произвольности, общее снижение активности, инициативы, вялость, пассивность,
апатия и абулия. Так как это, например, имеет место в результате длительного
употребления нейролептиков. Ведь уже в 60-е стало доподлинно известно: почти
все нейролептики прежде всего – дофаминовые антагонисты. Ничего подобного в
анамнезе пациентов не отмечается. Наоборот, не менее 90% будущих наркоманов в
своем прошлом были если не откровенными лидерами, то, по крайней мере
достаточно активными, изобретательными и коммуникабельными и не имели никаких
проблем со статусом в своей привычной среде. Применительно к сообществу
приматов подобных типов этологи называют «особями альфа». Применительно к людям
это иногда называется «поведенческий тип А». Такое впечатление, что дофамина у
них как раз был избыток. В 60-е годы это было еще предположением. Впоследствии
- в 80-е - у Н.П.Анохина в экспериментах с несколькими поколениями крыс, предпочитающих
алкоголь воде, выявили в мозге избыток дофамина, при том, что у зависимых
особей со временем действительно развивался его дефицит.
Приведенные выше простые клинические соображения подтолкнули
нейробиологов более подробно исследовать механизм работы центра награды.
В начале 70-х были обнаружены
опиоидные рецепторы, которые сперва сочли просто участками связывания морфина.
Затем были идентифицированы
сами опиоидные нейропептиды. Вначале их считали нейромодуляторами того же
ранга, что и, скажем, дофамин, но с иной функцией: торможение болевых
импульсов. Очень скоро выяснилось, что как модуляторы они воздействуют в первую
очередь не возбуждающе, а тормозяще. Ученые очень обрадовались. Во-первых, это
позволило заполнить недостающее звено в «теории болевых ворот», которая
требовала наличия в организме агентов именно с такими свойствами. Сбылось
предсказание создателей «воротной теории боли» – Мелзака и Уолла. Во-вторых,
стало понятно поведение экспериментальных животных, которым в центр награды вживляли
электроды так, чтобы они могли осуществлять самостимуляцию. После введения
морфина эти крысы начинали с неимоверным усердием жать на педальку. Получалось,
что они это делали оттого, что морфин тормозил центр удовольствия. Правда,
другие агенты, вызывавшие простое торможение центра удовольствия а также общее
торможение мозга (например, γ-аминомасляная кислота), подобное действие не
оказывали. Стали формулировать так: морфин облегчает реакцию самостимуляции
тем, что осуществляет в центре награды «торможение торможения». Его основной
функцией здесь стали считать то, что он снимает торможение, осуществляемое
γ-аминомасляной кислотой, о которой в этот период уже было известно, что
она – основной тормозящий агент в мозге.
Это объясняло многое, но только не упомянутые выше клинические факты.
Однако, к концу 70-х – началу 80-х практика «заместительной терапии»-
назначения вместо одного наркотика – морфина (героина), другого аналогичного -
метадона, «подсказанная» обществу самими наркоманами получила столь широкое
распространение в мире, что вышеприведенные нейрофизиологические факты стали
приводить в качестве ее методологического обоснования. Несоответствие и
логические противоречия уже никого не смущали, такова сделалась общественная
атмосфера. Всем хорошо известны страдания и безмолвный ужас родителей, втянутых
своими чадами в «наркотическое движение»("trainspotting"). А теперь
представьте на минутку, каково же было тогда, например, семейству Кеннеди? И
вообще, каково состояние любого уважаемого в обществе человека, у которого дома
полиция находит «заначку», сделанную его ребенком? Конечно, те, от кого в этом
мире что-либо зависело, были двумя руками за метадон – другого ведь никто не
предлагал.
Если Вы внимательно прочитаете любое руководство, в котором описывается
«заместительная терапия» метадоном или даже героином – так, будто речь идет о
назначении инсулина диабетикам, то без труда заметите, что научные
несообразности и пропущенные звенья в этих текстах замещаются именно эмоциями –
болью и страхом родителей и спокойствием и благодушной умиротворенностью
работников Агентства по борьбе с наркотиками (DEA).
Миф о том, что прием наркотика для наркомана есть замещение некоего
биологического дефицита, рассеивается предельно просто. Достаточно спросить:
почему в таком случае 5% наркоманов самостоятельно излечиваются от заболевания?
И почему в результате внедрения метадоновой программы излечиваются еще 7%? Как
такое возможно? Ведь это то же самое, как если бы у пациента с юношеским
сахарным диабетом вдруг взяли и выросли бы новые «островки Лансгерганса» в
поджелудочной железе! У 5% - сами по себе, а у 7% - в результате введения
инсулина извне. Если бы такое случилось у двоих диабетиков, уже был бы собран
симпозиум, и это как минимум. А тут речь идет о сотнях тысяч пациентов.
Возникает вопрос: а может быть у наркоманов изначально имеет место
дефицит эндорфинов?
Об этом начали размышлять некоторые ученые к началу 80-х, когда стало
доподлинно известно, что эндорфины влияют не только на восприятие боли, но
также и на настроение, обучаемость и организацию поведения в некие осмысленные
программы.
В таком случае - к чему такое негодное замещение? Не проще ли
стимулировать выработку собственных эндорфинов, если окажется, что наркоманам
их изначально действительно не хватает?
Когда к середине 70-х некоторые представители семейства опиоидных нейропептидов (например, мет- и лей-энкефалины) были выделены в очищенном виде, с ними начали экспериментировать по той же методике, что прежде с морфином и героином. Крысам, у которых в центр награды был вживлен электрод, вводили через канюлю в гипоталамус энкефалины.
Крысы вели себя так же, как если бы им вводили морфин – начинали с удвоенной частотой давить на педальку, замыкающую электрическую дугу и посылающие импульс через электрод в центр удовольствия. Получалось, что между морфином и эндогенными опиоидами действительно нет никакой разницы. Результаты этих предварительных экспериментов стали известны широкой общественности и подтолкнули не только специалистов, но и просто интеллектуалов к некоторым выводам мировоззренческого порядка. Если опиоидные нейропептиды подобно наркотикам опиоидной группы слишком сильнодействующие агенты для того, чтобы человек сам мог их разумно дозировать, может лучше обходиться вообще без них? По крайней мере, до тех пор, пока мы не усовершенствуем себя настолько, что сможем добровольно отказаться от пресловутого «принципа удовольствия»? Возникло естественное желание блокировать вновь открытые опиоидные рецепторы от греха подальше.
Так появилась «болкирующая терапия» налтрексоном, сразу же получившая достаточно сторонников. Тогда она представлялась единственной естественной альтернативой заместительной терапии метадоном. Идея усмирения греховной плоти, требующей только удовольствия, пришлась по вкусу наиболее радикальной и агрессивной части церковников-обскурантистов из числа протестантов, эксплуатирующих идею смирения. Левое крыло протестантских реваншистов, эксплуатирующее идею освобождения, благословляло заместительную терапию. В 70-е годы человечество, энергетически истощенное потрясениями 60-х либо утратило ориентиры, либо местами погрузилось в иммобилизационный стресс…
На
первый взгляд заместительная терапия метадоном и блокирующая терапия
налтрексоном кажутся непримиримыми антагонистами. Но это только на первый
взгляд. И та и другая опираются на одно единственное допущение: морфин – это в
принципе, тот же эндорфин, только внешний. Или, если угодно, эндорфин – это
практически тот же морфин, только «внутренний». Этот взгляд на вещи нашел свое
отражение даже в самом названии «эндорфин» («эндогенный морфин»). Разница в
акцентах. Заместительная терапия делает акцент на то, что у наркоманов
изначально имеет место некий дефицит, который они вынуждены замещать – а что им
еще остается? Следовательно, это несчастные люди, нуждающиеся в милосердии и
жалости. Блокирующая терапия подчеркивает то, что наркоманы изначально люди
безнравственные, стремящиеся противопоставить себя обществу, игнорирующие
разумные запреты, играющие с тем, с чем играть нельзя. Следовательно, их нужно
наказывать или, по крайней мере, приучить к сдержанности. Точно так же в любой
религиозной доктрине понятия бесконечности Божьей милости и необходимости
добровольного смирения прекрасно уживаются.
Общественное мнение на какое-то время успокоилось иллюзией того, что все под контролем и найденные способы решения единственно возможны. Это положение вещей закрепилось в сознании медицинского сообщества. Подобные представления стали преподаваться в университетах и определять конкретную клиническую практику.
Абсурдное
с точки зрения простой логики сочетание заместительной и блокирующей терапии в
рамках одной программы получило наименование «комплексного подхода». Этот
«комплексный подход» стал тиражироваться национальными ассоциациями
специалистов и вошел даже в перечень рекомендаций Комитета экспертов Всемирной
Организации Здравоохранения. Никого не смущало, что эффективность отдельно
взятой налтрексоновой программы составляет 0,25%. Что Вы хотите от
безнравственных асоциальных людей, которым не хватает воли и которые ненавидят
наш образ жизни? – отвечали эксперты на закономерную критику. Чтобы решить
проблему наркомании, вначале наркомана следует вернуть в лоно нашей
цивилизации.
Если Вы возьмете любое руководство по наркологии и сравните разделы, посвященные социально-психологическим и биологическим аспектам наркомании, просто по объему, то первые окажутся минимум в пять раз толще.
Описанное положение вещей не просто стало частью общественного сознания. Оно стало частью идеологии. И, как любая идеологема, нашло отражение в произведениях массового искусства. Творцы любого художественного фильма или книги, посвященных отдельно взятому наркоману или наркомании считали и считают своей обязанностью проиллюстрировать вышеописанное, снабдив свою историю, разумеется, обязательным хэппи-эндом. Вера людей (в том числе и врачей) в то, что иначе и быть не может, от этого только укрепилась. Включился «принцип социального доказательства». На уровне житейского опыта каждый мог убедиться в том, что предложенные подходы неэффективны, но объяснял это себе и другим в духе Винни Пуха: «Либо камень не тот, либо река не та, и вообще сегодня явно не день идеи».
То, что сложилось в результате, выглядит примерно так.
Наркоман,
как известно, никогда не бывает вполне удовлетворён жизнью. Если он нашёл
удовлетворение, если он выглядит веселым и довольным, но в то же время и не
"уколот" - значит, он уже не наркоман.
А пока
этого не произошло, он имеет вид человека, которому вечно что-то надо.
Что же ему
надо?
Тут
жизненный опыт пасует, поскольку он сталкивается с НЕИЗВЕСТНЫМ.
Интересно,
что подскажет по этому поводу здравый смысл?
"Ему
нужен кайф", - подсказывает здравый смысл.
В
этот момент доктор проникается спокойствием, которое важнее истины.
Приятно,
когда здравый смысл подсказывает тебе то же самое, что написано в твоей
должностной инструкции. В ней написано, что ты должен руководствоваться
диагностическими критериями X, в соответствующей рубрике которых так и написано:
"Наркоман - это человек, которому нужен кайф". Конечно, не так просто
и ясно, а несколько более растянуто, зато и более стильно.
"МНЕ
НУЖЕН КАЙФ", - как бы читая мысли доктора, озвучивает сидящий напротив
него наркоман свою основную психологическую проблему. "ВЫ ВСЁ РАВНО ЭТОГО
НЕ ПОЙМЁТЕ, ПОТОМУ ЧТО САМИ НИКОГДА НЕ ИСПЫТЫВАЛИ НИЧЕГО ПОДОБНОГО".
После этой реплики обычно наступает удобное
молчание. Внешне интервью на какое-то время прекращается. Внутри, в голове у
доктора, оно продолжается само собой и так же само собой автоматически
превращается в дискуссию, а дискуссия, в свою очередь, сама собой переходит в
область философии, этики и метафизики. В голове у доктора немедленно возникают
те вопросы, которые возникают у любого интервьюера - будь то психолог,
социальный работник, педагог, родственник, сексуальный партнёр, партнёр по бизнесу,
полицейский - или просто читатель газеты или зритель ТВ ток-шоу:
1.
A МНЕ
ЧТО, НЕ НУЖЕН КАЙФ?
2. ЕСЛИ
МНЕ ТОЖЕ НУЖЕН КАЙФ, - А ОН НУЖЕН ВСЕМ,- ПОЧЕМУ Я НЕ УПОТРЕБЛЯЮ НАРКОТИК? КАК Я
ОБХОЖУСЬ БЕЗ ЭТОГО?
3.
ДЕЙСТВИТЕЛЬНО ЛИ Я НЕ ИСПЫТЫВАЛ НИЧЕГО ПОДОБНОГО?
4. ЕСЛИ
Я ДЕЙСТВИТЕЛЬНО НЕ ИСПЫТЫВАЛ НИЧЕГО ПОДОБНОГО, ТО ЧТО МЕНЯ УДЕРЖИВАЕТ ОТ ТОГО,
ЧТОБЫ ИСПЫТАТЬ ТО, О ЧЁМ ЗДЕСЬ ТАК МНОГО ГОВОРЯТ? НЕУЖЕЛИ ПРАВ ФРЕЙД,
УТВЕРЖДАВШИЙ, ЧТО ТАКИХ, КАК Я УДЕРЖИВАЕТ СТРАХ?!
На этом
этапе психоаналитически ориентированный "мыслитель" обычно прекращает
дискуссию и начинает действовать. Причём направление его действий будет
определяться уже не клиникой, а географией и политикой - реальной или же
виртуальной, так сказать "географией его духа" – одним словом,
менталитетом, который вполне может и не соответствовать реальному месту
проживания. «Британский тори», «панамериканский демократ» или же «европейский
либеральный оппортунист» рекомендует назначить пациенту метадон, на тех
условиях, что пациент откажется от "уличных" наркотиков.
Отказаться от уличных наркотиков – значит перестать инвестировать
наркомафию, а вместо этого направить часть средств из своего пенсионного фонда
фармацевтической компании, производящей субстрат, используемый в качестве
"заместителя". Замечено: чем цивилизованнее страна, тем меньше
вещество, предлагаемое наркоманам в качестве уличного наркотика отличается от
последнего. В странах, имеющих максимальный на планете уровень жизни, это
вещество даже лучше уличного наркотика - по принципу: "ГРАЖДАНЕ, ПЛАТЯЩИЕ
ТАКИЕ НАЛОГИ, ДОЛЖНЫ ЗНАТЬ, ЧТО ГОСУДАРСТВО, КОТОРОЕ ОНИ СОДЕРЖАТ СВОИМИ
НАЛОГАМИ, ГОРАЗДО БОЛЬШИЙ САНТА-КЛАУС, ЧЕМ ЭТО МОЖЕТ ПОКАЗАТЬСЯ НА ПЕРВЫЙ
ВЗГЛЯД, ОСОБЕННО ПРИ ВИДЕ НАЛОГОВОЙ ДЕКЛАРАЦИИ, ЗАПОЛНЯЕМОЙ ЭТИМИ ГРАЖДАНАМИ".
"Трепетный
«русский интеллигент» формата Достоевского и Чехова, каковых в последнее время
стало особенно много именно в Голландии, поступит так же, но после этого,
движимый смутным чувством вины - склонится над компьютером и примется сочинять
трактат: "Достаточно ли у нас оснований, чтобы считать употребление
героина зависимостью?»
"Консервативный
республиканец-фундаменталист", сочетающий фрейдизм с идеей
государственности, рекомендует, наоборот, терапию антагонистами опиоидных
рецепторов - налоксоном, или налтрексоном, по принципу: "У ГОСУДАРСТВА
ДОСТАТОЧНО СИЛ, ЧТОБЫ ОБЛОМАТЬ ЛЮБОЙ КАЙФ И ВНУШИТЬ ТЕБЕ ТАКОЙ ЖЕ СТРАХ, КАК И
ВСЕМ ОСТАЛЬНЫМ НАЛОГОПЛАТЕЛЬЩИКАМ. ТЫ ДУМАЕШЬ, ТЫ КРУЧЕ МЕНЯ?!"
Единственная страна, где государственное здравоохранение остаётся единственной
формой "медицины для бедных", а ортодоксальный, фрейдизм - доктриной
официальной психиатрии, иными словами, СТРАНА, ГДЕ ОРТОДОКСАЛЬНЫЙ ФРЕЙДИЗМ ДО
ИЗВЕСТНОЙ СТЕПЕНИ ОФИЦИАЛЬНАЯ ИДЕОЛОГИЯ – ФРАНЦИЯ.
Во всём
остальном мире, включая бывшие французские колонии и канадский Квебек, фрейдизм
уже давно, мягко говоря, не столь популярен. Большая часть докторов, не говоря
- психологов и социальных работников воспитаны в так называемой
"ГУМАНИСТИЧЕСКОЙ ПАРАДИГМЕ". НА вопрос: "Неужели таких как я удерживает
страх?!" «гуманисты» имеют обыкновение отвечать: "НЕТ. Я ТОЖЕ
СТРЕМЛЮСЬ К КАЙФУ, КАК И ВСЕ МЫ, НО МЕНЯ УДЕРЖИВАЕТ НЕ СТРАХ НАРУШИТЬ
"ТАБУ" И ТЕМ САМЫМ ОСКВЕРНИТЬ "ТОТЕМ" КАК НАПИСАНО У
ФРЕЙДА. МЕНЯ УДЕРЖИВАЕТ ЧУВСТВО ОТВЕТСТВЕННОСТИ ПО ОТНОШЕНИЮ К БЛИЖНЕМУ, НАПРИМЕР,
К СЕМЬЕ. Я МОГ БЫ СТАТЬ ТАКИМ ЖЕ, КАК ТЫ, НО В СВОЁ ВРЕМЯ ДОБРОВОЛЬНО ОТКАЗАЛСЯ
ОТ ЭТОГО РАДИ ДРУГИХ. ЭТО НАЗЫВАЕТСЯ "ЗРЕЛОСТЬ". КАК СОВЕРШЕННО
СПРАВЕДЛИВО УКАЗАЛ ФРЕЙД, ПРИНЦИП УДОВОЛЬСТВИЯ - ПРЕРОГАТИВА ДЕТСТВА. ВЗРОСЛЫЙ
ЧЕЛОВЕК РУКОВОДСТВУЕТСЯ ПРИНЦИПОМ РЕАЛЬНОСТИ».
Как выразил
эту мысль Андрей Столяренко, известный украинский психотерапевт-роджерсианец:
«Смысл нашей жизни в том, чтобы стать удобрением для своих детей».
«Я БЫ С
УДОВОЛЬСТВИЕМ ОТКАЗАЛСЯ ОТ НАРКОТИКОВ, - как бы читая мысли доктора, говорит
пациент-наркоман, - Я БЫ С УДОВОЛЬСТВИЕМ БРОСИЛ ЭТО ДЕРЬМО», - тут от придаёт
своему лицу выражение, с которым доктор только что размышлял про себя о долге и
ответственности перед семьей, - «РАБОТАЛ БЫ С УТРА ДО НОЧИ, УЧИЛСЯ БЫ,
ДОСЛУЖИЛСЯ ДО СТАРШЕГО МЕНЕДЖЕРА, НО ЧТО МНЕ ДЕЛАТЬ С ФИЗИЧЕСКОЙ ЗАВИСИМОСТЬЮ?!
ВЫ ЖЕ ЗНАЕТЕ, ДОКТОР, КАК ЭТО СТРАШНО - ЗАВИСИМОСТЬ, И КАКИЕ ЭТО АДСКИЕ МУКИ -
"ЛОМКА"?!»
Даже если доктор - "гуманист" и
держит в голове теоретически известный каждому клиницисту факт: наркоманы
склонны к манипуляции, как показывает практика, в том числе наши собственные
наблюдения, в 9 случаях из 10 доктор убеждён: как раз этот пациент как раз
здесь, как раз сейчас его не "разводит", а наоборот, он совершенно
искренне озвучивает свои проблемы. Только что приведенная манипуляция даётся
наркоману особенно легко. Для этого вообще не нужно никакого вдохновения.
Выражение глаз доктора ему хорошо известно - именно с таким выражением глаз он
сталкивался у своих родителей, педагогов, социальных работников и многих
полицейских, когда речь заходит о наркотиках. Даже не зная текста
сверхсензитивный наркоман безошибочно улавливает "музыку", вернее
МОТИВ СОВРЕМЕННОГО "ГУМАНИЗМА": "ЦЕЛЬ ЖИЗНИ-КАЙФ, КОТОРЫЙ МЫ
СОЗНАТЕЛЬНО ОБЛАМЫВАЕМ СЕБЕ ДЛЯ ТОГО, ЧТОБЫ СТАТЬ УДОБРЕНИЕМ ДЛЯ СВОИХ ДЕТЕЙ.
Сейчас, в начале XXI века, мы видим, что путь, на который вступила наркология в конце 70-х, оказался путем в никуда. Опиоидная зависимость приобрела характер пандемии, а общественность планеты относится к этому факту так, как относились жители средневековой Европы к эпидемиям чумы.
Между тем, еще в те же 70-е была значительная группа ученых, по мнению которых итог, к которому все мы пришли сейчас, был предсказуем с самого начала. Еще тогда, в конце 70-х, не имея достаточно данных, они изначально не поверили в то, что между морфином и опиоидными нейропептидами нет никакой существенной разницы. Вернее – тогда, получив печальные промежуточные итоги, они тем не менее продолжали верить в то, что естественные человеческие эндорфины и морфин не имеют ничего общего именно с точки зрения воздействия их на организм.
Иногда действительно нужно просто верить - даже нейробиологам.
Естественная радость жизни не может быть зародышем болезни. Это – раз.
К началу 70-х было известно, откуда в растении Papaver somniferum берется морфин и подобные алкалоиды. Они возникают в результате конденсации ацетальдегида и L-DOPA (так называемая «схема Уэлша») Причем первые этапы процесса не требуют ферментов. И тот и другой исходные компоненты в достаточном количестве имеются и в организме: первый в основном в печени и в желудке, а второй – в мозге, а также во всех клетках APUD-системы. Природа и эволюция иной раз могут показаться безжалостными, но они никогда не бывают глупыми и нерациональными. Если бы организму нужен был именно изохинолиновый алкалоид морфин, он бы им производился. Это – два.
Дальнейшие эксперименты подтвердили правоту именно этой группы ученых.
Были идентифицированы и очищены остальные представители семейства опиоидных нейропептидов: полипептид бета-эндорфин, превосходящий по размерам молекулу инсулина, и денорфин.
Был установлен дозозависимый эффект действия представителей всего семейства опиоидных нейропептидов. В физиологических дозах - малых и сверхмалых с точки зрения фармокологии - они действовали на крыс, способных к самостимуляции, прямо противоположно морфину и героину. После введения в гипоталамус малых и сверхмалых доз бета-эндорфина крысы прекращали давить на педальку и успокаивались, причем надолго.
Подобный дозозависимый эффект, известный как «феномен ускользания», свойственен всем полипептидным гормонам.
К началу 80-х стало очевидно: опиоидные нейропептитды – не простые нейромедиаторы. А именно нейрогормоны, наподобие гипоталамических релизинг-факторов.
За
последние 20 лет наши представления об истинной роли опиоидных нейропептидов
очень сильно расширились. Подтвердилось: ОПИОИДНЫЕ НЕЙРОПЕПТИДЫ (эндорфины,
энкефалины) ЯВЛЯЮТСЯ РЕГУЛЯРНЫМИ СИНАПТИЧЕСКИМИ ПОСРЕДНИКАМИ («простыми»
медиаторами и модуляторами) В ОЧЕНЬ НЕЗНАЧИТЕЛЬНОЙ СТЕПЕНИ. ПРЕЖДЕ ВСЕГО ОНИ –
НЕЙРОГОРМОНЫ, аналогичные во многом гипоталамическим «Релизинг-факторам»)
НЕКОТОРЫЕ ПРЕДСТАВИТЕЛИ ЭТОГО СЕМЕЙСТВА (бета-эндорфин) ЯВЛЯЮТСЯ СИСТЕМНЫМИ
ГОРМОНАМИ. К нейронам они могут попадать путем, еще десять лет назад
считавшимся нетрадиционным – через межтканевые щели и ликвор. Более того, это
то самое недостающее звено в эндокринном аппарате, существование которого было
предсказано Селье еще в 50-е годы подобно тому, как в 30-е он предсказал
существование глюко- и минералокортикоидов, идентифицированных в 40-е и 50-е.
Эффект любого гормона имеет 2 аспекта:
а) «поведенческий» ("информационный"): гормон обеспечивает разворачивание и реализацию некой биологической поведенческой программы, имеющей эволюционно-приспособительный смысл;
б) «метаболический» («энергетический»): гормон
обеспечивает переход на некий метаболический режим, который
требуется для реализации вышеупомянутой программы.
Компьютер
можно запрограммировать на что угодно, в том числе и на саморазрушение, потому
что всё, что присутствует в памяти компьютера, в принципе, может быть
реализовано. Память живого существа может хранить самую разную информацию. Однако
ПОВЕДЕНИЕ ЖИВОГО СУЩЕСТВА НИКОГДА НЕ БЫВАЕТ СТОЛЬ ЖЕ ТРАНСЦЕДЕНТНЫМ, СКОЛЬКО
ЕГО СОЗНАНИЕ. Оно, с одной стороны, достаточно жестко детерминировано
генетически, с другой - не менее жёстко обусловлено гормонально. В конечном
итоге поведение живого существа всегда представляет собой компромисс
между двумя генеральными поведенческими линиями, двумя глобальными направлениями
жизнедеятельности, двумя мегастратегиями:
1.Продолжением
(сохранением) вида.
2.
Сохранением себя.
Программа "сохранения себя" реализуется через комплекс реакций «борьбы или бегства», объединенных великим Гансом Селье в понятие «Стресс»- синдром. Программа "Продолжение вида" реализуется через комплекс поведенческих реакций, объединяемых здравым смыслом в понятие "ПОЛОВАЯ ЗРЕЛОСТЬ". Программа "половая зрелость", включается генетически. Строго говоря, она игнорирует интересы особи. Программа "Сохранение себя", или "стресс", строго говоря, игнорирует интересы продления вида, ибо для своего персонального выживания особь может в принципе пожертвовать не только хвостом или ухом, но чем-то более необходимым для процесса воспроизводства. С другой стороны: особь, интересами которой следует пожертвовать ради сохранения вида, может оказаться последней особью данного вида, способной к воспроизводству. Эти две глобальные программы являются конкурентами и одновременно нуждаются в некой третьей силе, которая удерживала бы их в пределах естественной целесообразности. Собственно, этим целям служит аппарат, который в зависимости от степени сложности программ и степени их разнообразия, а также степени способности к саморегуляции, принято называть «психикой», «сознанием» или «разумом».
Какие функции выполняет этот посредник, «разводящий»
конкурирующие стратегии, за каждой из которых – гигантские силы и средства на
всех уровнях организации живого существа и какими свойствами он должен
обладать?
Он выполняет функции:
1)
«Буфера», не позволяющего конкурирующим программам включиться
одновременно;
2)
«Ограничителя-противовеса», блокирующего проявления эндокринного экстремизма в
отношении каждой из двух конкурирующих программ. Нечто подобное в парламенте
должен делать спикер;
3)
«Модератора»
или «драйвера»,
обеспечивающего стратегический разворот эндокринной сферы в одном из
вышеупомянутых противоположных направлений и придающего системе необходимый
уровень подвижности;
4)
«Гаранта
конституции». Поскольку речь идет
о гормоне, данный агент должен быть способен создать метаболический режим,
обеспечивающий это «вечное движение» энергетически и пластически. Речь идет об оптимизации энергетических и пластических процессов в клетке на уровне максимума. Это актуально особенно для высокоспециализированных
клеток всех уровней нейросекреторного аппарата;
5)
«Верховного
главнокомандующего». Поскольку у
живых существ, начиная с определенного эволюционного уровня, генеральная линия
не может определяться ни генетически, ни ситуативно, данный агент должен обеспечивать
системе возможность саморегуляции
и самопрограммирования, а это
означает:
- облегчение доступа к матрицам долговременной
памяти;
- способность консолидировать следы
долговременной памяти;
- облегчение выведения информации, содержащейся в
матрицах долговременной памяти на системы диспетчеров;
- создание возможности для маневра
(«естественного творчества»), то есть максимализация награды и минимализация
наказания.
Фактически - с точки зрения информатики - речь
идет о создании и поддержании функциональной системы, выполняющей роль
процессора.
Обсуждая необходимые для этих функций свойства данного агента, следует учесть, что в логике эндокринных эффектов при переходе с
поведенческого (информационного) уровня на метаболический (энергетический)
существует парадоксальная диалектика в духе «единства и борьбы
противоположностей» Гегеля или «принципа Великого передела» из «И-цзин».
Гормоны, участвующие на поведенческом уровне в программе продления вида,
фактически игнорирующей интересы особи, на уровне метаболизма являются
анаболическими агентами (системными, как андрогены или локальными, как
эстрогены) по принципу «Для счастья будущих поколений необходимо процветание
сегодня». Гормоны, обеспечивающие самосохранение, занятые в реализации
стресс-стратегии «Борьбы или бегства», на метаболическом уровне являются
основными катаболическими агентами, по принципу «Чтобы спастись, необходимо
чем-то пожертвовать».
Вышеозначенный фактор стабильности, он же фактор прогресса или фактор, обеспечивающий личную
эволюцию должен быть «самым катаболическим среди анаболических гормонов и самым анаболическим
среди катаболических».
По современным представлениям всем
вышеперечисленным требованиям удовлетворяют опиоидные нейропептиды. Прежде всего, речь идет о системном бета-эндорфине. Он является продуктом процессинга проопиймелокортина (ПОМК) – общего предшественника для АКТГ и всех гормонов данной
группы. Фактически они начинают выделяться уже в первой фазе стресса. Вначале
они оказывают «быстрый» немедленный эффект, прежде всего в качестве
противоболевых факторов, затем они начинают оказывать свой «отставленный»,
«медленный» долговременный эффект. Он заключается в стимуляции
пентозофосфатного цикла и синтеза свободных жирных кислот. Последний эффект
отствален во времени и действует несколько суток. Таким образом выполняется
требование «анаболик среди катаболиков и катаболик среди анаболиков». Специфика
воздействия опиоидных нейропептидов на центр удовольствия и их функция в
качестве естественных противоболевых факторов – это и есть «минимализация
наказания и максимализация награды». На информационном уровне смысл действия
опиоидных нейропептидов может быть сведен к формуле: «Чем хуже тебе сейчас, тем
лучше тебе будет завтра». Это, так сказать, фактор надежды.
Семейство опиоидных нейропептидов обеспечивает
психосоматическое единство, целостность нашей психики и ее способность к
обучению. Это то, что принято называть «уровнем бодрствования» или, проще,
«сознанием». Ни больше, ни меньше.
Если все это знать, идея возможности замещения нормальных
пептидных гормонов, каковыми являются эндорфины, молекулой какой-нибудь иной
химической структуры, и в равной степени идея блокады опиоидных рецепторов на
длительный срок покажется одинаковым безумием. С этой точки зрения разницы
между терапей агонистами и антагонистами не существует. И та и другая абсолютно
нефизиологичны.
Если прокомментировать поэтически эти события,
происходившие в науке и в общественном сознании и, по большому счету,
затронувших всех и каждого, мы имеем право сказать, что на протяжении последних
20-ти лет мы имели возможность наблюдать, как сбываются два библейских
пророчества.
«И придет с Востока, и будет обольщать народы, и
многие соблазнятся». Это – раз.
«И придет Спаситель, и неузнан будет, и поругаем
будет». Это – два.
Кто бы мог подумать, что в первом случае речь
может идти также о некоем алкалоиде, содержащемся в растении, исторической
родиной которого является Афганистан, и не вырабатывающемся в организме
животных в норме, а во втором – о нормальном белковом гормоне.?!
История
взаимоотношений Бога и Дьявола в Библии - это метафора, отражающая соотношение
эволюции и регресса, вечного и временного, естественного и искусственного,
живого и механического. Движение живого вперед и вверх вечно, ибо оно одно
подлинно.
Всякое падение конечно, ибо оно искусственно навязано механически.