Теперь, когда мы достаточно вооружены, переведем некоторые данные, полученные нами в предыдущем разделе в плоскость клиники.

Используя системный анализ, еще в самом начале мы пришли к некоторым выводам, имеющим самое непосредственное отношение к тому, каким образом следует воспринимать клиническую картину интересующего нас заболевания – опиоидной наркомании.

Напомним, что мы имеем в виду.

В случае опиоидной наркомании патологическая функциональная система обладает всеми свойствами не просто разумного существа, но существа с человеческим уровнем интеллекта. Защищать себя подобная система тоже будет на соответствующем уровне и соответствующими способами. Например, она будет активно воздействовать на сознание того, кто попытается причинить ей вред, используя принципы доминирования, контроля и манипулирования.

Поскольку патологическая функциональная система не имеет других целей кроме поддержания своего существования и самовоспроизводства, все остальные нормальные естественные мотивации, присущие человеку, равно биологические и социальные, будут восприниматься и воспроизводиться ею в весьма искаженном виде. Что касается абстрактных намерений (или, если Вам так более удобно, универсальных или надситуативных мотиваций), то таковые будут резко преобладать над прочими.

Что это обозначает на практике с точки зрения клинической психиатрии?

Резкое преобладание абстрактных намерений над биологическими и социальными по сути означает психоз. Это – раз.

Активная «самозащита» патологической функциональной системы, лежащей в основе данного заболевания, будет обозначать то, что психоз будет диссимулироваться. Это – два.

Поскольку лучший способ защиты – это нападение, психотик – в данном случае наркоман, - будет не просто диссимулировать психотический аспект своих переживаний, но активно индуцировать своими психотическими переживаниями других. Это – три.

Патологическая функциональная система для поддержания своего существования нуждается в том, чтобы пациент был способен вступать в сложные социальные взаимодействия, без которых невозможно добыть наркотик. Следовательно, поведение наркомана долгое время будет выстроено таким образом, чтобы окружающие воспринимали его психически вполне сохранным, полноценным человеком. То есть психоз в этом случае будет не только диссимулироваться, но как бы оставаться «зашифрованным» для окружающих. Он будет принимать такие формы, которые большинство людей не считает признаками психического заболевания. Это – четыре.

И, наконец, как мы помним, патологическая функциональная система при опийной наркомании существует на уровне фундаментальных биохимических процессов, контролируемых эндокринным аппаратом, но, в силу своей фундаментальности максимально защищенных от колебаний, вызванных вмешательством со стороны центральной нервной системы. Следовательно, данный психоз будет изначально резистентен к терапии психотропными средствами, воздействующими исключительно на биохимические процессы, обеспечивающие информационный обмен в головном мозге. Это – пять.

Сопоставив эти три вывода, психиатр с достаточным клиническим опытом уже может предположить с высокой степенью вероятности, что речь, скорее всего, будет идти о некоем маниакально-параноидном состоянии, возможно выраженном нерезко. В отличие от субдепрессий, гипомания никогда не воспринимается обывателями как болезненное состояние. Наоборот, она считается скорее признаком здоровья. С другой стороны, гипоманиакальный пациент будет диссимулировать свое состояние только в том случае, если у него имеется какая-то идея, носящая как минимум сверхценный характер. И, наконец, пациенты с маниакально-параноидными состояниями, как никакие другие склонны индуцировать окружающих своим настроением и своими идеями. Именно таковые преобладали и преобладают среди основателей и адептов разного рода культов и учений. Кстати, о демонологии: именно таким типом изобразил Иоганн Вольфганг Гете своего Мефистофеля.

Теперь нам остается сопоставить предварительные выводы с клинической реальностью.

Нам потребуется подробное корректное описание симптоматики интересующего нас расстройства.

В современных руководствах подобное описание отсутствует, причем наблюдается любопытная тенденция: чем новее руководство, тем более скудно и схематично изложена клиника опиоидной наркомании. Все сводится к констатации того, что во время «опьянения» наркоман испытывает эйфорию, а во время абстиненции он находится в стрессе. Более-менее детализованы лишь вегетативно-соматические маркеры абстиненции.

В Оксфордском руководстве по психиатрии все это суммировано в виде следующего перла: «Хотя симптомы опийной абстиненции вовсе не опасны для жизни человека среднего здоровья, тем не менее, они субъективно довольно мучительны, поэтому запланированный прием поддерживающей дозы наркотика должен сопровождаться психологической поддержкой».

Как Вы можете убедиться, интерпретация клинических данных в этом и подобных случаях производится исключительно под определенным углом зрения. По сути, она является производным от той когнитивной системы, которая предписывает докторам назначать метадон или налтрексон.

Это могло бы вызвать у нас недоумение, если бы мы заранее не знали с кем или с чем в данном случае мы столкнулись.

Семиотика, более или менее соответствующая реальности, может быть получена, если воспользоваться следующими источниками информации:

·          классические руководства начала ХХ века, в первую очередь – немецкие. В этот период когнитивная система современной психиатрии только создавалась. Ученые, доктора, занимались тем, что давали имена тому, что проходило у них перед глазами. И то, что они видели, они описывали, так сказать, не мудрствуя лукаво, практически не интерпретируя, поскольку система интерпретации еще отсутствовала. Поэтому их описания очень наглядны, узнаваемы и в то же самое время корректны.

·         результаты опытов над лабораторными животными, у которых искусственно вызвана зависимость от морфина или героина. Разумеется, механически переносить эти данные на человеческое поведение нельзя. Однако современная этология дает необходимый алгоритм перевода.

·         непосредственное клиническое наблюдение за достаточно большим контингентом наркоманов в естественных для них условиях и в режиме реального времени на всех этапах поведенческого «наркоманического» цикла.

Подобный труд в свое время проделали мы.

Если сопоставить информацию из всех трех источников, получится целостная картина, без труда узнаваемая не только специалистами, но и всяким человеком, которому по ходу жизни пришлось иметь дело с наркоманом.

Представьте себе, что Вы в течение некоторого времени постоянно ходите вслед за наркоманом с видеокамерой. Поскольку Вы однозначно заявили, что Ваше безусловное намерение – его вылечить, он скоро перестанет Вас стесняться или даже вообще обращать на Вас внимание. Вы станете как бы невидимкой для него и для всего наркоманического сообщества. Ваше намерение, разумеется, неоднократно и достаточно жестко будет проверяться. Но после того как все убедятся, что Вы не ведете никакой двойной игры, Вас оставят в покое. Вы сможете проходить через это сообщество, как нож через масло.

Первое, что Вам бросится в глаза: во всякое время наркоман пребывает в одном из двух состояний – либо в состоянии привычной опиоидной интоксикации («опьянения»), либо в состоянии абстиненции. Следовательно, чтобы охарактеризовать клиническую картину интересующего нас расстройства в поперечном разрезе, надо сосредоточить свое внимание именно на этих двух состояниях.

Состояние привычной опиоидной интоксикации ("опиоидного опьянения") в среднем длится от 6 до 24 часов и имеет следующие стадии:

1. «Приход» (этим же словом в русском языке обозначается «вхождение», «явление», «прибытие» и, наконец, «церковный приход»)

Это стадия, непосредственно развивающаяся в момент после введения опиоидного наркотика. Объективно она включает в себя сужение зрачков, птоз (опущение век), появление локальной гиперемии щек по типу "бабочки" и непроизвольные стереотипные движения руками по типу "замед­ленного рефлекса умывания", а также своеобразное оцепенение по типу субступора («морфиновую кататонию»), в выраженных случаях сопровождающееся являениями «восковой гибкости», сменяющееся маятникообраз­ным хаотическим движением, перемещением в пространстве (стереотипию).

В руководствах по экспериментальной психофармакологии особенно подчеркивается: оцепенение, вызываемое морфином в первую фазу его действия – не «каталепсия», а именно «кататония», в том смысле, который вкладывают в это понятие психиатры.

Все эти симптомы легко воспроизводимы даже на лабораторных крысах, не говоря о более сложных организмах. Их возникновение объясняется возбуждением сразу всех видов опиоидных рецепторов (энкефалиновых, динорфиновых, эндорфиновых) центральных мозговых структур одномоментно. Система эндогенных опиоидных нейропептидов устроена таким образом, что она ни при каких обстоятельствах не должна и не может быть вся запущена одновременно и ad maximum. Этого не случается даже при родовом стрессе, когда, например, уровень катехоламинов превышает допустимую для взрослых норму в 1000 раз. Этого не случается и при феохромоцитомах или других опухолях APUD-системы, иногда продуцирующих эндорфины и энкефалины наряду с биогенными аминами или же вместо них. Разные компоненты системы опиоидных нейропептидов подчиняются разным регулирующим сигналам, имеют разный объем, разный временной ход и разные рецепторы. В их взаимоотношениях царит строгая иерархия. Морфин выступает здесь в роли достаточно примитивной «универсальной отмычки» - некоего «жучка», брошенного на центральный пульт управления. С самого начала нужно ясно отдавать себе отчет: опиоидный «приход» ни биологически, ни субъективно ни в малейшей степени не есть ни запредельный оргазм, ни чудовищное вдохновение. Это абсолютно неестественное состояние, когда невозможно сказать точно – возбужден ты или заторможен. Пациенты эту болезненную специфику «прихода» прекрасно осознают.

Длительность «прихода» у наркоманов колеблется в пределах 5-90 минут. С увеличением "стажа" и ростом толерантности "приход" удлиняется, и это обстоятельство восприни­мается наркоманами негативно. В состоянии «прихода» им сложно контролировать своё поведение. Кроме вышеперечисленных объективных признаков, в понятие "приход" наркоманы включают также комплекс субьективных ощущений, возникающих у них непосред­ственно в момент введения наркотика. При внутривенном введении это некая "волна" своеобразного напряжения («то ли холод, то ли жар, трудно сказать») поднимающаяся по вене и достигающая го­ловы, иногда опускающаяся затем в область селезёнки и солнечного сплетения, или в область груди и вызывающая специфическое ощущение сжатия, "схватывания". Это ощущение, напоминающее классическую эпилептическую ауру, но распространяющееся не снаружи, а внутри тела, и "пронизывающее все существо, весь организм", служит наркоманам важнейшим субъективным маркером того, что введённое вещество - действительно наркотик опиоидной группы. При интраназальном введении наркотика (нюхание героина) приеме отвара маковых головок или курении опия этот сенсорный ответ несколько отставлен во времени, но все равно в той или иной степени присутствует.

В этих случаях они ориентируются на своеобразный характер жже­ния в носу или тяжести в животе, сопровождающихся упомянутым непонятным чувством то ли жжения, то ли холода. К менее заметным, но облигатным признакам первой стадии опиоидного опьянения относятся также полидипсия, вызванная вли­янием морфина на выделение вазопрессина, и некоторое повышение температуры тела, вызванное повышением уровня трийодтиронина. Отправляясь к дилеру, наркоман в местности, где практикуют авторы, непременно захватывает с собой бутылочку с водой. Субъективно полидипсия иногда ощущается как сухость во рту. Полидипсия, и повышение температуры тела совпадают по времени с каталепсией. Вид опиоидного наркомана, цепенеющего в «приходе» с бутылочкой "Колы" или порцией мороженого на перекрёстке или остановке общественного транспорта – зачастую в крайне неестественной вычурной позе, например с запрокинутой головой и согнутым назад туловищем, - является неотъемлемой частью урбанистического пейзажа нашего времени.

В таком состоянии наркоман может явиться на приём к врачу только в том случае, если уже находится в терапии и "сорвался".

2. "КАЙФ". Переход ко второй стадии опиоидного опьянения обычно сопровождается булемией. На этой стадии у лабораторных животных наблюдается облегчение реакции самостимуляции. Это связано с тем, что перевозбужденная система эндогенных опиоидов начинает оказывать свое модулирующее влияние на остальные системы мозга, причем весьма своеобразно: сильные восходящие сигналы, идущие от различных рецепторов и дающие реальную картину мира, она притупляет, а слабые нисходящие, связанные со следами долговременной памяти, она усиливает. Дело в том, что опиоиды - и нормальные сложные пептидные гормоны, и маленькая примитивная фальшивка морфин, - возбуждают рецепторы, в результате чего блокируется выход и вход ионов кальция в нейрон. Сегмент долговременной памяти, в котором записаны наиболее слабые следы о наиболее абстрактных вещах, работают «в другом редакторе», связанном с хлоридными анионными шлюзами, на которые опиоиды не действуют. Возникает уникальная ситуация, когда информация об абстрактном, идеальном поступает непосредственно на систему диспетчеров. Человек получает редкостную возможность реализовать любую форму поведения и побыть тем, кем он хочет, сохраняя форму своего «Я». В самих опиоидергических нейронах «центра награды» морфин вызывает запредельное торможение. Центр награды становится как бы ненасыщаем. Именно это явление и стоит за облегчением самостимуляцией лабораторных животных. Если ввести им прямо в мозг бета-эндорфин в физиологической концентрации, они, наоборот, успокоятся.

Хотя арабское слово "кайф" и утвердилось прочно в обществен­ном сознании и специальной литературе, опиоидные наркоманы употребляют его гораздо реже, нежели обыватели. Русскоязычный наркоманы, например, для обозначения этой стадии опиоидного опьянения используют глагол "переть" в пассивной форме: "меня прёт". Этим же выражением в русском языке принято обозначать «интенсивное пассивное движение вперед под влиянием внешнего усилия, прикладываемого сзади по принципу «толкача» – и, одновременно, - «разбухание». Иногда, - по нашим наблюдениям в два раза реже, - они используют выражение «меня тащит». Этим выражением в русском языке обозначают такое же интенсивное пассивное движение вперед-вверх, но под влиянием внешнего усилия спереди по типу «буксира».

«Кайф» обычно рассматривают как синоним понятия "эйфория". Однако называть вторую стадию опиоидного опьянения "эйфорией" с точки зрения общей психопатологии некорректно. Это не просто прилив радости и прилив сил, переходящий в возбуждение, как от психостимулятора-амфетаминов или кокаина. Опиоидный "кайф"- это спокойная уверенность в своих силах, чувство превосходства над окружающими, ощущение, что ты «видишь других насквозь», можешь предвосхищать их поступки и реакции («читать их намерения»), ощущение контроля за поведением других. Это сопровождается «легкостью в мыслях», свободным переключением внимания, откликаемостью.

Внешний рисунок поведения опиоидного наркомана "под кайфом" при этом может быть любым, но поскольку он легко реализует любую по­тенциальную форму активности, по принципу: " Хочу смеяться - смеюсь, хочу плакать - плачу". Сходство с актёром на сцене или на съё­мочной площадке от этого только усиливается. В отличие от «эмпатогенеза» и «энтактогенеза», генерируемых серотониновыми антагонистами типа ЛСД или "экстази", опиоидный "кайф" не сопровождается ни неконтроли­руемой гиперкоммуникабельностью, ни гипертрофированной доверчивостью, ни неадекватным ощущением, что все люди - братья. Опиоидный наркоман чётко отличает своё от чужого и помнит свой инте­рес.

 Как принято выражаться в современной психологии, "границы его "Я" хоть и расширяются, но не разлезаются, а только укрепляются. В состоянии опиоидного опьянения наркоман не просто «актер», а «суперзвезда», «знающая себе цену» по амбициям, снисхо­дительно-гневливой манере подавать себя и общаться. Его просто распирает от чувства собственной важности. "Амплуа" в этом случае значения не имеет – «звезды» не мыслят такими категориями. "Под кайфом" наркоман - "одиночка" обычно совершает мошенничества и аферы, а наркоман, "организованный" уголовным сообществом, отправ­ляется "на дело" или на панель, преисполненный чувства собственного до­стоинства, аристократического превосходства над окружающими и "уни­чижения паче гордости", компенсируемых блеском "приобретённых темперамента и обаяния". Опиоидный "кайф" повышает работоспособность, однако излишняя самонадеянность, недостаточная подчиняемость, склонность к неоправданному риску, легкомыслие делает наркоманов в этом состоянии очень плохими исполнителями. Обычно они больше говорят и планируют разные авантюры, не скрывая, что грязная монотонная работа явно не для них. "Под кайфом" их больше привлекают азартные игры и разнообразные экстремальные развлечения. Собственно, авантюры, мошенничества или каждодневный криминальный труд "под кайфом" они воспринимают как приключения и так к ним относятся и в таковые их и превращают. Деньги, добытые таким обра­зом, они без сожаления прогуливают тут же, спуская их на игры и другие в рискованные эскапады. Секс "под кайфом" опиоидные наркоманы также воспринимают прежде всего как рискованное приключение. В этот период у мужчин довольно часто наблюдаются явления приапизма, а у женщин – нимфомании (постоянное возбуждение при невозможности испытать полноценный оргазм). Это связано не только с тем, что морфин вызывает в опиатергических нейронах центра удовольствия запредельное торможение, делая его «ненасыщаемым», но и с воздействием морфина на систему NO-синтаз (эффект «Виагры»).

С точки зрения общей психопатологии и опиоидный "кайф" больше всего подпадает под определения «гипертимия» или даже «гипомания». Из сомнительных маркеров, кроме сохраняющегося мидриаза, повышенной теплоотдачи и теплопродукции отмечается также снижение болевой чувствительности, которая усиливает ощущение соматического благополучия.

Длительность этой стадии опиоидного опьянения от 6 до12 часов. В первые полгода употребления опиоидов она может длиться 24 — 48 часов. При систематическом употреблении он укорачивается, затем стабилизируется

3. Эта стадия, называемая наркоманом «отходом», «успокоением», характеризуется состоянием, тождественным "реактивной лабильности". В этом состоянии наркоманы коммуникабельны, откликаемы, склонны к крайним, но неглубоким проявлениям чувств, легко фантазируют на темы, не связанные с наркотиками, строят планы "правильной "жизни, высказывая неподдельно сожаление по поводу жизни нынешней. Выглядит это так, будто сангвиник вдруг превратился в меланхолика. Внешний облик наркоманов приобретает печать инфантилизма. В этой стадии опиоидного опьянения они легко дают истерические реакции.

4. Сон, субъективно неотличимый от физиологического, потому что этот сон сопровождается сновидениями, хотя наркоманы не акцентируют на них внимание.

Как только наркоман пробуждается ото сна, у него можно обнаружить первые признаки опиоидной АБСТИНЕНЦИИ.

Основными проявлениями опиоидной абстиненции или, как его принято именовать в современных клас­сификаторах, "синдром отмены опиоидов", являются:

1.      Непереносимость стресса.

2.      Полное отсутствие положительных эмоций.

3.      Утрата чувства времени, субъективно переживаемая как тягостное «ощущение вечности».

4.      Своеобразное парадоксальное нарушение болевой чувствительности, а именно:

-                    субъективные жалобы на боли, не сопровождаемые обязательными для обычного болевого синдрома такой интенсивности сосудистыми нарушениями и воспалительными явлениями;

-                    объективное повышение порога болевой чувствительности;

-                    невозможность развития болевого шока.

5.      Ощущение нереальности происходящего с пациентом.

Опиоидные пептиды – основная стресс-лимитирующая система организма, обеспечивающая нормальный выход из любого стресса и координирующая нормальное восстановление после него. Сложное многоступенчатое устройство обеспечивает ей защиту от истощения. Морфин путем быстрого несанкционированного перевозбуждения этой системы вызывает в ней запредельное торможение. Отсюда - непереносимость стресса, характерная для опиоидной абстиненции. Система, обеспечивающая нормальное протекание общего адаптационного синдрома – основной тактический пейсмекер организма, а естественная последовательность протекания общего адаптационного синдрома – триада Ганса Селье «тревога – резистентность - выход из стресса» представляет собой вектор, определяющий направление течения «внутреннего времени» живого организма.

Опережающее истощение системы выхода из стресса, вызываемого морфином, на фоне хронического метаболического дистресса, вызываемого им же, создает для организма ситуацию, когда отсутствие морфина начинает восприниматься как стресс. Внутренне время живой системы при этом как бы начинает течь в обратном направлении. Будущее как бы предшествует и направляет прошлое. Возникает своеобразная «временная петля». Отсюда субъективное ощущение остановки времени.

Действие морфина на обменные клетки мозга отличается от действия эндорфинов и энкефалинов. Как мы уже упоминали ранее, массивное возбуждение опиоидных рецепторов каротидного синуса и продолговатого мозга делает эти стратегические регуляторы нечувствительными к такому мегапараметру, как уровень углекислоты. В норме при повышении уровня углекислоты в крови на 0,1% частота и глубина дыхания должна возрастать в два раза. Здесь этого не происходит. Повышение уровня углекислоты индуцирует синтез фермента пируваткарбоксилазы. Катализируемая этим ферментом реакция – единственная реакция в клетках животных, сопровождающаяся реакцией углекислоты – своеобразный аналог «темновой фазы» фотосинтеза. Значение этой реакции в разных тканях различно. В клетках печени пируваткарбоксилаза – один из ключевых ферментов глюконеогенеза. В мозге никаких структурных запасов нет и производством глюкозы ни нейроны, ни глия не занимаются. Активация пируваткарбоксилаза для нейронов и глии – сигнал прежде всего к запуску пентозофосфатного шунта, то есть к процессам синтеза прежде всего белков. В физиологических условиях работы системы нормальных опиоидных нейропептидов уровень углекислоты никогда не подвергается подобным колебаниям, потому что в норме эта система никогда не запускается в таком объеме так быстро. На второй поздней стадии действия нормальных эндорфинов и энкефалинов имеет место активация другого ключевого фермента глюконеогенеза, имеющая более непосредственное отношение к пентозофосфатному циклу – фосфоенолпируваткарбоксикиназы (ФЕПКК). В числе прочих белков синтезируются и пептидазы – ферменты, сходные со стандартным набором протеолитических ферментов, которые секретируются в синаптическую щель и ликвидируют «отыгравшие свое» пептидные гормоны, прежде всего те самые эндорфины и энкефалины. Они разрезают их на аминокислоты, которые потом служат сырьем для нового синтеза. Система настроена таким образом, что она сама себя регулирует и восстанавливает. При хроническом введении морфина эндорфины и энкефалины перестают вырабатываться, что переживается как отсутствие положительных эмоций. А процессы синтеза из-за повышения уровня углекислоты активируются не спустя 2-3 суток, как под действием нормальных опиоидных нейропептидов, а сразу. Морфин создает условия, когда пептидазы, разрезающие эндорфины и энкефалины, накапливаются прежде самих эндорфинов и энкефалинов. В этой ситуации они начинают «разрезать» прежде всего пептид Р – вещество, ответственное за передачу болевых сигналов. Поэтому при опиоидной абстиненции все боли, на которые жалуются пациенты носят сугубо виртуальный характер. Они никогда не приводят к реальным осложнениям, таким как спазм сосудов и реактивное воспаление – не говоря уже о болевом шоке, как бы громко пациент не выл при этом.

В норме фоновый уровень пептида Р обеспечивает не только болевую, но и гравитационную чувствительность. От него зависит нормальный тонус подкорки, дающий ощущение реальности. При снижении уровня пептида Р возникает своеобразное чувство нереальности происходящего с человеком. В стрессовой ситуации, например, в заключении, наркоман может отвлечься от своих абстинентных страданий и они в тот же момент исчезают. Однако вышеперечисленные 5 облигатных признаков опиоидной абстиненции сами по себе достаточно мучительны.

Эти 5 признаков хорошо известны в соматической медицине, потому что являются одновременно признаками неглубокого гипопитуитризма: например, гиперкаолиемия, гипергликемия, снижение толерантности к глюкозе и т.д. При лабораторном исследовании можно выявить и все прочие ее признаки.

Остальные наиболее распространенные паттерны синдрома отмены опиоидов являются прежде всего психическими нарушениями и могут быть классифицированы следующим образом:

1. Первый из этих синдромов русскоязычные наркоманы обозначают тюркским словом "КУМАР". Он включает расстройство настроения - своеобразную дистимию, характеризующуюся не столько усилением отрицательных эмоций, сколько полным отсутствием положительных эмоций. Клинически "кумар" напоминает самое начало развивающегося депрессивно-параноидного состояния, вслед за которым при расстройствах шизофренического круга обычно следует "чувство открытости" и идеаторные симптомы 1-го ранга Курта Шнайдера. В этом состоянии пациенты обычно совершенно не склонны давать ин­тервью. Однако при подробном психиатрическом опросе или post factum они отмечают, что «на кумаре» действительно имеют место и чувство пустоты в голове, и задержки мысли, напоминающие шперрунги. Ощущение тотального дефицита и тотальной депривации сопровождается появлением тягостных сенестопатий, наподобие "ползания мурашек", но не снаружи, на коже, а как бы внутри крупных костей нижних конечностей, таза и позво­ночника. Эти сенестопатии усиливают чувство неопределённости своего положения - и в прямом, и в переносном смысле, которое хорошо пере­даёт поэтическая строчка "истома ящерицей ползает в костях". Они делают переживание депримированности, беспомощности и незащищенности более конкретными.

2. «ТЯГА» - этот феномен характеризуется прежде всего идеаторными нарушениями типа "насильственного мышления", имеющими 2 варианта:

а) «образные ментизмы» (наплыв образов, связанных с потреблением наркотиков - реа­листичных, конкретных, но не являющихся воспоминаниями;

б) «Комментирующий императив»: в голове присутствует только одна насильственная мысль, постоянно "прокручивающаяся" помимо воли пациента и напоминающая скорее не мысль, а именно "беззвучный голос в голове", наподобие «псевдогаллюцинации» Кандинского или "психической галлюцинации Байярже".

Эта "мысль, неотличимая от беззвучного голоса" комментирует происходящее весьма своеобразно: она как бы проясняет намерения наркомана "Надо "двинуться", "Хочу вмазатъся! ", или просто: «МНЕ НАДО!». Озвучивая, что именно происходит сейчас у него в голове, наркоман обычно меняется в лице и произ­носит это своё "Мне надо!" или "Хочу "вмазаться"!" с "изме­нённой" – утрированно-скованной "деревянной" мимикой и "неживым" надтреснутым голосом, совсем как шизофреники при кататоно-параноидном синдроме, который Эрнст Кречмер образно называл "дерево и стекло". В период идеаторных нарушений пациент находится в прострации. Он пассивен, безынициативен, не способен к каким-либо волевым действиям. Вся его деятельность в этом состоянии сводится к тому, что, как выражался тот же Кречмер по поводу шизофреников, он просто слушает шелест собственных мыслей". Если его не беспокоить, лицо его примет пассивно-созерцательное выражение.

3. Компульсия, или, как выражаются сами наркоманы, "ПОДРЫВ".

Субъективно компульсия у опиоидных наркоманов пережигается как некий «инсайт» («озарение»), когда в голове вдруг четко всплыва­ет конкретный план действий (например: пойти на конкретную улицу в конкретное время, здесь будут машины, влезть в машину определенной марки, взломав ее определенным образом, украсть магнитофон, отнести его к такому-то скупщику, получить деньги, взять специальное так­си и поехать к такому-то дилеру – если у него проблемы, то поступить так-то и так-то и т.д.). План этот в высшей степени реалистичен, детализирован. Он может быть достаточно раз­ветвлённым и включать в себя варианты «А», «В», «С», «Х», «У» и так далее. Или наоборот - предельно прост (скажем: взять золотой браслет матери, находящийся в таком-то домашнем тайнике). Но независимо от объёма этот план действия характеризуется двумя основными аспектами: с точки зрения структуры:

а) он возникает в сознании и осознаётся весь целиком и как бы со всех сторон одновременно (по типу "моментального постижения");

б) он переживается как непосредственное побуждение к действию, и поэтому немедленно реализуется без размышлений, анализа и борьбы мотивов.

Этот план действий как бы объединяет предельную информацию («абсолютное знание») и окончательную инструкцию. Своими двумя основными аспектами он чрезвычайно напоминает «бредовое озарение» ("премордиальный бред"). От упомянутых шизофренических феноменов "компульсивный инсайт" отличается только по содержанию: он реалистичен, конкретен, психологически понятен и полностью связан с наркотиками.

Таким образом наркоман добывает не "деньги вообще", а именно "деньги, необходимые на дозу". В нём нет решительно ничего абстрактного, символического и направленного на достижение каких-нибудь других целей, кроме обеспечения себе "дозы". В литературе "компульсивный инсайт" обычно именуют "психической зависимостью". Некоторые авторы называют его "психологической зависимостью", тогда как "психической зависимостью "они именуют тягу. Эти названия отражают, как было сказано выше, ситуативно-конкретный характер содержания данных переживаний, но совершенно игнорируют их откровенно психотическую структуру (не говоря – механизм), поэтому во избежание путаницы мы их не используем.

Действия, совершаемые опиоидным наркоманом под влиянием компульсии отличают три основные качества:

а) быстрота;

б) завершенность;

в) надситуативность.

В условиях предварительного заключения или в условиях клиники «компульсивный план» может включать в себя, например, симуляцию некоего соматического расстройства, требующего назначения наркотика (скажем, почечная колика). Наконец, в условиях, когда наркоман «выторговал себе право на паек» – если он посещает метадоновую программу или родители ежедневно выделяют ему деньги на дозу – он может просто аггравировать саму абстиненцию. Об этом он Вам расскажет только post factum, если у Вас есть с ним контакт. Даже если пойти наркоману на уступки во всем – это не сделает его абстинентные планы менее криминальными. Например, энтузиасты «заместительной терапии» метадоном из Голландии сосчитали: в тех местностях, где подобная программа внедрена, потребление «уличных» наркотиков падает на 30%. Однако, по официальной статистике в заместительную терапию вступают в среднем 10% от числа всех наркоманов и только 70% из них в ней остается. Спрашивается: что это за 7% от общего числа наркоманов, которые ранее «съедали» 30% от общего количества «уличных» наркотиков? Ответ на этот вопрос дали правоохранители. Наркоманы, вошедшие в заместительную терапию, просто «разводят» докторов, завышая свою дозу и аггравируя симптомы абстиненции, а лишний метадон благополучно «двигают» на улице. Это явление в Европе (там где есть метадоновая программа) приобрело такой масштаб, что в Голландии предложили даже специальное средство для борьбы с ним. Наркоманам вводят метадон, меченый радиоактивно в дозе, которую сам наркоман сочтет удовлетворительной, а потом смотрят на ПЭТ - с каким количеством рецепторов этот радиоактивно меченый метадон связался. И даже этот чудовищно дорогой способ контроля не срабатывает - все равно наркоманы умудряются завышать дозу. Комментариев по этому поводу у нас нет.

Характеризуя «приход», наркоманы иногда особо выделяют каталепсию. По-русски они чаще всего называют ее «зависанием» или «втыканием». Последним словом они иногда обозначают моментальное апноэ, чаще всего не связанное с передозировкой. В свою очередь, наркомана в состоянии каталепсии они называют «убитым».

На бытовом языке родственники или сожители описывают компульсию так: сидел, сидел, молчал или что-то отвечал, вроде ничего, а потом раз! – и исчез, только мы его и видели!

4. Если компульсия не развивается, то развивается менее распространенный патерн опиоидной абстиненции, известный как «ЛОМКА» – «CRASH(крэш)». Ее симптомы описаны в литературе, но не систематизированы достаточно внятно с точки зрения общей психопатологии. Основной жалобой в этом состоянии является упоминавшиеся виртуальные разламывающие боли в суставах, чаще всего – в коленных. Ни головная боль, ни боль в сердце, ни другие висцеральные боли при этом практически не встречаются. Не бывает и обострений имеющихся интеркурентных заболеваний, например язвы. Вегетативные проявления «ломки» соматически напоминают симптомы «тяжелого гриппа» – «тяжелого» в том смысле, что у организма «нет сил» ответить на интоксикацию адекватной лихорадочной реакцией и пациент переживает «лихорадку без температуры», некое «виртуальное инфекционное заболевание».

Психически все это сопровождается чрезвычайно заразительным аффектом страха, нелепыми, но совершенно искренними интерпретациями происходящего, двигательным беспокойством, напоминающим кататоническое, выкрикиванием непонятных символических «лозунгов» типа: «Вы не понимаете – наркотик умеет ждать!», «Наркотик свое возьмет, вот увидите!, негативизмом, иногда даже гебефренободобным гримасничанием, когда пациент, внезапно приняв «обезьянью мимику», вопит: «Я все равно кололся и буду колоться!», копролалией. Эти состояния чередуются с периодами субступорозного оцепенения, когда пациент затихает, но если вы разговоритесь с ним, сообщает: «В голове звучит одно: мне надо!». Как видим, «ломка», если описывать ее в категориях общей психопатологии, представляет собой некий вариант развернутого кататоно-гебефренического синдрома с включением «нигилистического ипохондрического бреда Котара», пусть и несколько смягченного. Таким образом, «крэш» выглядит не только в клинике, но и, парадоксально, «в быту». Сходство с развернутым кататоническим состоянием усиливают явления амбивалентности и амбитендентности. Наркоман «входит в ломку» не потому, что хочет провести себе детоксификацию и даже не потому, что не имеет сил и средств добыть наркотик а потому, что у него не развивается компульсия. С самого начала развития абстиненции его поведение отличает абсолютное отсутствие произвольности! Если компульсия не приведет его к дилеру, он будет слушать внутренний «комментирующий императив»: «Мне надо!» неопределенно долго, как шизофреник – свои «голоса». Представление о том, что он «терпел», возникает у него post factum, когда он описывает свое прежнее состояние в наркотическом опьянении. По выздоровлении он сообщает, что его поведение в тот период было непонятно ему самому!

 Феномен «ломки» нейробиологически связан прежде всего с гиперпродукцией NO. Ближайшим «родственником» этого своеообразного феномена является т.н. «молочная лихорадка» у кормящих матерей.

 В норме NO – прекурсор эндорфинов и пептида Р. При опиоидной абстиненции имеет место дефицит и того и другого. Поэтому боли во время ломки не настоящие, а возбуждение «холодное» и непродуктивное.

Характерная локализация этих «болей», которые с точки зрения общей психопатологии корректнее именовать сенестопатиями, объясняется следующим образом. Под действием опиатов снижается потребность в кислороде. Организм переходит на гликолиз. Порэтому, кстати, наркоманы питаются в основном легкоусваиваемыми углеводами. Растет «кислородный долг», накапливаются шлаки, главным образом - лактат. Во время абстиненции организм начинает активно потреблять кислород. Наблюдается общее усиление гемодинамики и ее оптимизация - с учетом требований погашения «кислородного долга». Кровенаполнение замкнутых полостей, каковыми являются суставные капсулы, и вызывает характерные «разламывающие ощущения». По сути, мы имеем дело с обычной «крепатурой», известной любому спортсмену или шире - любому человеку, которому когда-либо приходилось много работать физически. Но в измененном сознании наркомана этот не просто безвредный, но - очень полезный процесс физиологического восстановления организма превращается в поистине адские муки.

С гиперпродукцией NO связан довольно редко встречающийся (по нашим наблюдениям не чаще, чем у 10%), но довольно забавный паттерн абстиненции: когда во время абстиненции имеет место своеобразная лихорадочная эйфория. Пациенты комментируют это так: «На «кумаре» я всегда веселый, а когда уколюсь – становлюсь серьезным, даже грустным». На вопрос: как ты отличаешь одно от другого? – такие пациенты совершенно серьезно отвечают: «Вы не понимаете: «кумар» - это когда в организме наркотика нет, а «кайф» – это когда он есть, все остальное не имеет значения».

«Ломка» может продолжаться 3-4 суток, затем в 9 случаях из 10 ее симптомы исчезают в течение часа и, наконец, развивается долгожданная компульсия. Пациент озвучивает это так: терпел-терпел и, наконец, не вытерпел, но объективное наблюдение свидетельствует, что признаков волевой деятельности здесь нет и близко. Во время «ломки» пациент демонстрирует амбивалентность и амбитендентность: он выкрикивает лозунги, демонстрирует мучения, но даже при открытых дверях не пытается уйти. Его поведение прямо противоположно соматическому больному, испытывающему телесные страдания. Наркоман колется только тогда, когда «ломка» прекращается.

Сам он искренне убежден, что поступает в соответствии с некими «правилами», известными только наркоманам. Например, если «ломка» началась – колоться уже нельзя, надо перетерпеть, а потом «уколоться». Внешне это выглядит, как непроизвольность. «Правила» наркоманы сообщают крайне неохотно, как шизофреники - свой бред.

5. В 10% случаев «ломка» переходит в апатическую депрессию (которая может длиться полгода). Это состояние сопровождается «наплывами мыслей» о наркотиках и даже отдельными внутренними комментирующими императивами «Мне надо!», однако пациент их не осуществляет не из-за «силы воли» или «желания бросить», а по непонятным для него самого причинам, точно так же, как «носители голосов» годами не реализуют то, что «голоса» им рекомендуют. Сам пациент – точно так же, как и «носитель голосов», утверждает, что «привык», что «наркотик перестал его интересовать - так же, как и все остальное». Эта затяжная апатия и абулия, чаще всего сопровождается явлениями деперсонализации и депримированности. Это связано с тем, что нормальный оборот эндорфинов в случае самопроизвольного выхода из «запоя» так и не восстанавливается. Сохраняются все основные признаки абстиненции. Пациент как бы сам охраняет себя от малейших потрясений. О непереносимости стресса свидетельствует даже такой очень тонкий, но очень характерный симптом, как появившееся само собой отвращение к никотину. Дело в том, что никотин – сильный стимулятор выработки вазопрессина (одного из важнейших агентов стресса). Подобно другим эндокринопатам с явлениями гипофизарной недостаточности, наркоман в таком состоянии опять-таки напоминает шизофреника. Затяжная «холодная» абстиненция может длиться до полугода. Зато чаще всего появляется компульсия. Post factum оценивая свое состояние, наркоман говорит, что «сорвался», но утверждает это достаточно формально, при расспросе он высказывает убеждение, что в тот период что не «кололся» - все равно не был здоров.

Значительно реже – всего в 5% общего количества зависимых, - затяжная абстиненция завершается не развитием компульсии, а восстановлением. В этом случае повышается настроение, оживает психика, что свидетельствует о восстановлении нормального оборота эндорфинов. Кроме того, восстанавливается выработка АКТГ. По контрасту с имевшейся во время затяжной абстиненции симптоматикой неглубокого гипопитуитризма, появляющиеся у пациента симптомы кушингоида воспринимаются окружающими, как симптомы благополучия («Вот какую морду отъел!»). К другим типичным для этого варианта развития событий проявлениям кушингоида относится резкое обострение имевшихся ранее интеркурентных заболеваний, прежде всего воспалительных. Восстанавливается также гонадотропная ось гипофиза, что проявляется в гиперсексуальности. Интересно, что явления кушингоида сами наркоманы считают объективным признаком «чистоты» от наркотика и надежными маркерами полного восстановления.

При систематическом употреблении опиоидных наркотиков первые два паттерна укорачиваются до 1,5 – 3 часов в совокупности. Субъективно это воспринимается самим наркоманом так, будто компульсия подхватывает его сразу же после сна: «На «системе» как проснулся – в голове одно: «Мне надо!» – и сразу же побежал. Если есть деньги – к дилеру, если нет – побежал их доставать».

 Внешне абстинентное «добывание денег» происходит очень быстро, незаметно и автоматически - так же, как и поездка к дилеру. В этот момент наркоман действует, что называется без затей. Он либо прихватывает ценную вещь из дому, либо что-то крадет, либо, реже, осуществляет привычную ему криминальную работу уже без артистизма, изобретательности и обаяния, присущих ему «под кайфом», зато быстро и чётко. Например, он совершает как бы импровизированный налет или продает свои моментальные сексуальные услуги по демпинговой цене и не на своей территории.

Действует он при этом, как автомат, произносит минимум и только необходимое - с необходимыми интонациями, необходимой мимикой, нужными жестами. Он как будто старается быть незаметным и выглядит несколько отстраненным, будто выполняет чужое задание. Оценивая это абстинентное добывание денег со стороны создается впечатление, что наркоман в этот момент просто реализует заранее намеченное и, судя по тому, что этот гипотетический план сильно отдает импровизацией и весь этот замысел буквально проникнут непоколебимым убеждением, что «с дурным человеком не может произойти ничего дурного», задуман он был «под кайфом». В подавляющем большинстве случаев в эти моменты ему действительно сходит с рук такое, за что другому в его мире не сносить бы головы. Но не всегда. Если на пути реализации его абстинентного плана кто-либо пытается создать препятствие или просто что-то не сложится. Это может спровоцировать у наркомана приступ хаотического возбуждения наподобие того, какие наблюдаются у него в период «ломки», чередуясь с болями – возбуждения, напоминающего панику. Но чаще он с прежней деловитой отстраненностью предпримет что-то в высшей степени рациональное и уместное и это подействует. Таким образом, наркоманы и здесь умудряются выйти сухими из воды. При наблюдении за этими маневрами отчетливо заметна аспонтанность. Все выглядит так, будто у наркомана была целая серия «планов» на разные случаи и теперь он просто от «плана А» перешел к реализации «плана В». Предугадать его действия заранее в этом смысле невозможно. Все, что их объединяет – так это специфическая отстраненность от самих действий, от их результатов, присутствующая в любом абстинентном поведении. Издержки абстинентного поведения, неизбежные при такого рода деперсонализации, у опиоидных наркоманов и впрямь чудовищны. С экономической точки зрения так бывает всегда. Словно солдат, подгоняемый командиром, он не стоит за ценой и не сичтается с потерями, так что убытки неизбежны. Продать краденое за цену, вдесятеро меньшую реальной и в пять раз ниже той, какую дали бы скупщики обычному уголовнику для опиоидного наркомана – в порядке вещей.

Комментарий этой явной нелепости поведения наркомана зависит от того, в каком состоянии пребывает наркоман во время «интервью». «Под кайфом» он с нелепой искренностью утверждает: «Было плохо, невыносимо!». Когда его спрашивают: «Что следует подразумевать под этим «плохо»?» или тем более – ему показывают видео, снятое в тот момент, когда он вовсе не производит впечатление человека, которому очень плохо, он переходит на жаргон и принимается «загружать» интервьюера техническими подробностями: «Ну, это может понять только наркоман... ну, вам трудно объяснить... «кумар» был бешеный» и т.п.

Чем дальше, тем отчётливее в его речи будут проявляться соскальзывания и аморфность, а в мимике – диссоциированность. Периодически он даже начнёт замолкать, будто у него задержки мышления и застывать. Если про­должать расспрашивать его в том же безапелляционном тоне, в той же ясной и отстранённой обезличенной манере, можно спровоцировать у него состояние оцепенения, похожее на каталепсию в "приходе". В состоянии "отхода", "успокоения" наркоман выказав столь же искреннее сожаление и раскаяние, начнёт оправдываться следующим образом: "Ну, понимаете, вы правы, плохо мне ещё не было, но я вот-вот боялся, что это вот-вот начнётся... Вы же знаете, доктор, как это тяжело - зависимость, и какие это адские муки - "ломка"..." Если доктор не согласится с тем что "ломка" - это адские муки, а при­ведёт известные всем факты, что "крэш-синдром" - состояние пусть и не­приятное, но не угрожающее здоровью, наркоман "в покое" тут же покор­но с готовностью согласится, но приведёт другой аргумент, парировать который доктору будет значительно сложнее: "Да, Вы правы, с «ломкой» я легко могу справиться, но куда девать "тягу"?! Вы не представляете, доктор, что это такое, когда в голове всё время крутится: "Мне надо!". Наконец, если тот же самый вопрос, когда наркоман уже будет в ремиссии, он скажет просто: «Я тогда не мог соображать здраво и от того вёл себя как дурак». Если ремиссия неполная и недостаточно качественная, он тут же приба­вит: "На "кумаре" здраво рассуждать невозможно" (как будто "в приходе" или "под кайфом" он рассуждал вполне здраво и логически!). Абстинентное добывание денег настолько органично сливается с другими формами реализации компульсии (например, простым вояжем к дилеру и покупкой наркотика, когда деньги в наличии), что нет нужды выделять его в особый вид активности опиоидного наркомана. Это просто часть компульсивного поведения. Фактически компульсивное поведение по внешнему рисунку, как мы убедились, очень напоминает действия, совершаемые по бредовым мотивам.

Если пронаблюдать за компульсией до самого момента её реализации, выяснится ещё ряд любопытных деталей.

Во время любой из форм компульсивного поведения наркоман общается с окружающими посредством отрывистых команд, парадоксальным образом подаваемых ненавязчивым тоном комментатора, или утвержде­ний, подаваемых в вопросительной форме, и эта коммуникативная такти­ка действует очень эффективно. При этом, как уже указывалось, он не произносит ничего необязательного. Так он добивается своего от тех, кого использует для реализации "плана по добыванию денег в абстиненции". Когда план реализован, и с наличной суммой денег он оказывается у ди­лера или в притоне, среди других наркоманов, уже получив наркотик, перед тем как ввести его себе самостоятельно или с помощью другого наркомана (в нашей местности эту "помощь" иногда оказывают дилеры) он, - внешне как будто непроизвольно, ни к кому конкретно не обращаясь, в том числе и к себе, - часто произносит какую-нибудь "поговорку" или какое-нибудь стихотворение из числа «наркоманических лозунгов» которые они выкрикивают во время того, что в их понимании есть "ломка" (например, пресловутое "Наркотик умеет ждать" и т. п.) Произносит он это непонятно зачем. Введя наркотик, он вместе с оцепенением погружается и в молчание. Во время "прихода" опиоидные наркоманы замкнуты и отгорожены. Заставить себя что-то произнести - значит, преодолеть гигантское сопротивление.

В лучшем случае - не очень вразумительные реплики. Post factum воспроизводя этот период по памяти, наркоман рассказывает о нём так, будто пребывающие в ступоре и объективно молчащие наркоманы ве­дут пространные диалоги и живо обсуждают что-либо.

"Под кайфом" он убедительно даёт безапелляционные трактовки той "информации", которую якобы получил от "пацанов", находившихся в тот момент точно в таком же оцепенении как и он сам, в лучшем случае что-то промычавшим в пустоту перед собой. («Они мне сказали - там вода, а не ширка»)

В состоянии "успокоения" он повествует о том же самом периоде так, что у вас может сложиться впечатление: в притоне опиоидных наркоманов царит чуть ли не семейная атмосфера, непринуждённость, взаимопонимание. Он расскажет об этом "братстве" с таким добрым юмором, что можно подумать - там чуть ли не дискотека. В ремиссии он просто скажет: "Там вообще никто ни с кем не общается – «хапнули» и разбежались».

Если ремиссия неполная, в этом будет звучать обида.

И наконец, если попросить наркомана истолковать "наркоманическую пословицу" относительно «поведения наркотика» - лучше ту самую, которую, как нам известно произносил именно он, реакция также будет зависеть от того, в каком состоянии интервьюируемый.

В состоянии «отхода» он скажет: «Не знаю, так все говорят». "Под кайфом" он начнёт искренне убеждать вас так, будто бы он - проповедник, и его задача - убедить вас добровольно поверить в некую доктрину, о логичности и последовательности которой по его мнению, грех даже и рассуждать: «Так оно и есть, Вы напрасно смеётесь, Вы не понимаете, это надо понять, наркотик надо чувствовать» и .т.д. Как и у проповедника, отличить в этом случае что это на самом деле - следствие истерической экзальтации или резонерство с элементами паралогии по самой форме высказывания трудно, тем более, что наркоман демонстрирует полное принятие этих заведомо нелепых построений и выдает их за свои. В ремиссии он просто скажет: «Обычный наркоманский бред без всякого смысла». Если ремиссия неполная – он это недовольно проворчит.

Таким образом, можно сказать: с точки зрения общей психопатологии хроническая опиоидная интоксикация, на первый взгляд кажущаяся простым синдромом, на деле представляет довольно сложное психотическое состояние. По структуре оно сходно со смягченным шизоаффективным расстройством. Это как бы «единый психоз» в миниатюре. Шизофренические, аффективные, истерические и органические синдромы отчетливо различимы в психическом статусе, причем удельный вес каждого из них закономерно меняется в определенной жесткой последовательности.

Если сопоставить клиническую картину при хронической опиоидной интоксикации с другими интоксикационными психозами, можно найти весьма любопытную аналогию, на которую почему-то никто не обращает внимания. Симптомы опиоидной абстиненции, сочетающие в себе, как мы только что увидели, признаки галюцинаторно-параноидного и кататонического расстройств, очень сходны с симптомами психозов, развивающихся в результате интоксикации мескалином или ЛСД за вычетом объема и яркости псевдогаллюцинаций, которые при мескалиновых психозах выходят на первый план.

Напомним: под «псевдогаллюцинациями» в классической русской психиатрии принято понимать прежде всего галлюцинации, проецируемые в субъективное пространство или галлюцинации, воспринимаемые не органами чувств. Так что всевозможные переживания «перемещения», «путешествия», вызываемые мескалином и ЛСД с этой точки зрения – безусловно псевдогаллюцинации. Хоть пациент и видит их глазами, но все это происходит в каком-то ином мире, то есть в субъективном пространстве. При опийной абстиненции данного рода переживания присутствуют исключительно в «зародышевой» форме – как описанные выше наплывы образов, не являющихся воспоминаниями и видимых внутренним взором, и как беззвучный голос в голове, имеющий характер «комментирующего императива». Историческая справка: термин «псевдогаллюцинация» был предложен в XIX веке выдающимся русским психиатром Кандинским – близким родственником всемирно известного художника Василия Кандинского, - для описания переживаний, полученных во время экспериментов с мескалином на себе самом. Кроме псевдогаллюцинаций для мескалиновых и ЛСД-психозов характерны и чрезвычайно заразительные панические атаки и сенестоипохондрические переживания и параноидное поведение, присутствующее в клинике опиоидной абстиненции в виде феноменов крэша и компульсии.

Что касается клиники «опиоидного опьянения», то оно, наоборот, чрезвычайно напоминает симптомы мескалиновой или ЛСД-абстиненции. С той лишь разницей, что при систематическом употреблении мескалина и ЛСД в периоды абстиненции гипоманиакальный подъем начинает чередоваться с явлениями меланхолической субдепрессии, когда пациент делается трогательно несчастным и заразительно трагичным, но при этом столь же пафосным, как во время подъема.

Клинически мы наблюдали, кроме всего прочего, еще и следующее: опийные наркоманы страшно не любят ЛСД и мескалин. «Психоделические переживания», сколь забавный характер они бы не носили (например, когда пациент видит как его рука удлиняется, одновременно утончаясь до размеров кукольной и ныряет в унитаз), неизменно вызывают у этой группы пациентов негативные воспоминания, маркируемые именно так: «При этом я был как на кумаре, да еще и страшно».

В большинстве авторитетных руководств сообщается, что мескалиновые и ЛСД-психозы практически не купируются никакими антипсихотическими средствами. Кроме изоляции, таким пациентам рекомендуется вводить бензадиазепиновые транквилизаторы, чтобы снизить тревожность и ждать, пока психоз пройдет сам. Кроме того, про мескалиновые и ЛСД-психозы известно, что они могут через некоторое время повторяться, возникая сами собой без приемов психоактивного вещества. В таких случаях рекомендации те же. Более свежих идей по поводу купирования мескалиновых и ЛСД-психозов по данным литературы ни у кого в мире нет. Пробовали ЭСТ, но она тоже оказалась неэффективной.

Опийная абстиненция, как известно, тоже практически не купируется антипсихотическими стредствами. Бензодиазепиновые транквилизаторы, широко при ней рекомендуемые и применяемые практически повсеместно, усиливают компульсию. Единственное, чего удается добиться у таких пациентов такими методами, так это снизить их двигательную активность. Да и то не всегда. ЭСТ при опийной абстиненции столь же неэффективно, как и при мескалиновых психозах.

Эти данные согласуются с наблюдениями над лабораторными животными, у которых была смоделирована опиоидная зависимость. Ни одно имеющееся в фармакопее психотропное средство не способно полностью устранить у них симптомы абстиненции. Если оно купирует одну группу этих симптомов, то оно же закономерно усиливает другую группу. С результатами интоксикации ЛСД и мескалином та же проблема.

Между тем в Советском Союзе еще в 60-е годы существовала простая и очень эффективная методика купирования психозов, вызванных ЛСД, мескалином, псилоцибином и аналогичными субстанциями, испытанная на практике. Она не была популяризирована по одной простой причине: в те времена мескалин и ЛСД еще было принято рассматривать в качестве боевых отравляющих веществ. Методика заключалась в введении пациенту больших доз абсолютно безопасных веществ, относимых либо к витаминам, либо к естественным метаболитам организма. Самое интересное, что это были практически те же вещества, которые мы вычислили в процессе системного анализа, проведенного в предыдущем разделе – сочетание магния, никотината и иннозитола.

Это совпадение по нашему мнению вполне закономерно. Его можно считать доказательством ex juvantibus.

Подчеркиваем, что речь идет не о достаточно редких случаях абстиненции, осложненной конкретным психозом, а о стандартном протекании расстройства, шифруемого в МКБ-10 как F-11.20.

Теоретически с авторской диагностической трактовкой можно спорить. Можно, например сказать: все пациенты, отслеженные авторами, были на самом деле психотиками, страдающими другими тяжелыми расстройствами – шизофренией, МДП или шизоаффективным психозом. А синдром зависимости был их осложнением. Такая точка зрения была, например, очень популярна в Советском Союзе в конце 70-х – начале 80-х годов, когда нозологическая аутентичность зависимостей попросту отрицалась значительным числом авторитетов. В те времена, когда количество опийных наркоманов было намного меньше, чем сейчас, если такой пациент попадал в поле зрения психиатров, последние, не имея определенной установки и оттого рассматривая клиническую картину непредвзято, всякий раз диагносцировали у него некое маниакальноподобное состояние. Когда же родители такого пациента сообщали доктору, что их ребенок наркоман, доктор всякий раз начинал вполне искренне решать одну и ту же диагностическую задачу: а не кроется ли под этой наркоманией нечто большее? Мы сами, тогда еще начинающие, много раз были свидетелями подобного. В 90-е все изменилось. Теперь если на прием к психиатру родители приводят психотика, первое о чем думает доктор, так это – не наркоман ли перед ним? Он настойчиво расспрашивает родителей или других информаторов, те отвечают: нет, ни в коем случае, мы проверяли, потому что это первое, о чем мы подумали, когда у него (или нее) так изменилось поведение. А доктор не унимается: вы хорошенько еще проверьте, а то ведь наркотик наркотику рознь. Как насчет «экстези» или « РСР»?

На самом деле это очень серьезные аргументы, достойные внимания.

Если проанализировать предложенный нашим виртуальным оппонентом сценарий, выйдет следующее.

1. Для поддержания шизофренического процесса не требуется постоянного введения в организм строго определенного химического вещества, в нем не вырабатывающегося. Следовательно, патологическая функциональная система, лежащая в основе шизофрении, нашла возможность воспроизводить и сохранять себя, опираясь исключительно на внутренние резервы организма. Значит, морфин ей не нужен и сама по себе она не потребует от пациента, чтобы он его употреблял – по крайней мере систематически. Если же наркотик опийной группы способен ей повредить, она попросту не допустит, чтобы пациент «кололся» или «нюхал». Вспомним: ведь при шизофрении всегда нарушается прежде всего психика, следовательно, патологическая функциональная система здесь имеет выход на систему высших уровней регуляции. Значит, она достаточно «умная» и все это ей по силам. Клинические наблюдения с этим вполне согласуются. Известно, что любые зависимости при шизофрении протекают атипично без четких закономерностей. Для шизофреников характерно скорее хаотическое эпизодическое употребление всего, чего угодно.

2. Известно, что при затяжных или периодических депрессиях статистически достаточно значительное количество пациентов действительно «запивают» или начинают употреблять психоактивные вещества, в том числе и наркотики опийной группы. И у этих пациентов действительно развивается синдром зависимости. Значит, патологическая функциональная система, лежащая в основе маниакально-депрессивного психоза (которая, как мы понимаем, ничуть не «глупее», чем таковая при шизофрении или наркомании) этому по крайней мере не препятствует. Значит, морфин ей по меньшей мере не вредит. Следовательно, у части пациентов действительно можно отыскать в преморбиде признаки, указывающие на наличие у них депрессивного расстройства. Очевидно, данная биологическая проблема может выйти у них на первый план в реабилитационном периоде, когда психоз, каковым является на деле синдром зависимости, будет купирован. Безусловно, это очень ценное предупреждение на счет того, что ожидает нас в будущем. Однако это не имеет никакого отношения к тому, что мы наблюдаем сейчас. Для депрессивных расстройств шизофренические (или «шизофреноподобные» – как будет более привычно в данном контексте русскоязычному читателю) симптомы, описанные нами выше, вовсе не характерны. Так что всему свое время.

На данном этапе рассмотрения проблемы несомненно одно: в случае опиоидной зависимости мы имеем дело с хронически измененным сознанием.

Психотический аспект синдрома зависимости в подавляющем большинстве психиатрических семиотических систем всего мира именуется «анозогнозией», то есть «неосознанием болезни» или «недостаточной критичностью».

Применительно к синдрому зависимости, особенно если речь идет о тяжелых наркотиках (таких, как морфин и героин), эти классические термины, как часто бывает в истории медицины, парадоксальны. В самом деле: что именно, по Вашему мнению, не осознает наркоман со стажем о своей болезни? С чем не согласен он из набора высказываний, предлагаемых в стандартных анкетах?

Только с четырьмя положениями:

-         Я излечим;

-         Я могу жить без наркотиков, оставаясь самим собой;

-         Я не умру, если прекращу их употреблять прямо сейчас;

-         Кайф – это не есть нормальная радость жизни, не есть цель жизни, не есть тайное вожделение любого человека. Это не есть смысл жизни. Кайф – это болезненное состояние, что не то же самое, что нормальное удовлетворение и нормальный оргазм.

Если Вы другого мнения ПРО ЭТО, значит на самом деле Вы уже сказали «А» и остается только лишь сказать «Б» и объявить, что наши пациенты – единственные, кто рассуждает здраво, а весь мир сошел с ума, если не хочет с ними согласиться. Так, как это делает, например, Дон Дес Джерлейс, известный адепт легализации всех без исключения наркотиков, которую иногда называют «принципом наименьшего зла».

Несомненно одно: если рассмотреть клиническую картину опийной наркомании в поперечном разрезе, то придется констатировать: равно в состоянии привычной опиоидной интоксикации («опиоидного опьянения») и в состоянии абстиненции пациент неизменно пребывает в психотическом состоянии.

Проблема психотической сущности синдрома зависимости активно дискутировалась на рубеже веков и в первой четверти ХХ века. Помнится, даже Фрейд так и не смог определиться, куда ему отнести наркоманию – к «неврозам трансфера» (то есть к расстройствам невротического уровня) или к «неврозам первичного нарциссизма» (то есть попросту к психозам). В современных интернациональном классификаторе ICD-10 и большинстве наиболее авторитетных национальных классификаторов, например, американском DSM-4 , вопрос о том, под каким углом следует рассматривать SUD, как бы «вынесен за скобки». Это вполне предсказуемо. С одной стороны, патологическая функциональная система при наркомании, как мы помним, достаточно «умна», чтобы использовать нападение для своей защиты. Значит, наркоманы будут активно индуцировать окружающих в том направлении, чтобы внушить окружающим мнение, что наркомания – не совсем болезнь и тем более не психоз. И делать это они будут с поистине нечеловеческой изобретательностью. С другой стороны, само общество пойдет им в этом навстречу. Причина этого в том, что данная проблема имеет пять внеклинических аспектов.

1. Демографический аспект. Группа SUD - самая распространенная из серьезных психических расстройств (даже после того, как мы вычтем оттуда такие сугубо виртуальные нозологические единицы, как зависимость от кофеина и ограничимся только зависимостями от тяжелых наркотиков и алкоголя). Число страдающих этими расстройствами неуклонно растет. К концу ХХ века этот процесс принял характер пандемии.

2. Юридический аспект. Признание лиц, страдающих зависимостью от тяжелых наркотиков, в том числе и опийной наркоманией, психотиками de jure, каковыми они являются de facto, повлечет за собой вопрос об их вменяемости и дееспособности. Последствия этого для правовых систем всего мира будут колоссальными и неоднозначными. Например, правоохранителям придется распрощаться с повсеместной практикой использования наркоманов в качестве осведомителей. Если признать их психотиками, все их показания на этапе предварительного следствия или в ходе судебного разбирательства могут быть легко дезавуированы любым адвокатом. Масштабы передела собственности, который повлечет за собой признание наркоманов недееспособными, можете представить сами, как и игры, которые будут разыгрываться при этом.

3. Политический аспект. Разумеется, политики, начиная с определенного ранга, прекрасно осведомлены об 1 и 2. Однако они вынуждены считаться с общественным мнением, то есть ориентироваться на массовое сознание со всеми его стереотипами и мифологемами. До известной степени – они его хранители, защитники и выразители. При недемократических формах правления, политики все равно вынуждены опираться на мнение правящего клана, касты, класса, слоя, сословия или корпорации (в тоталитарном обществе все перечисленные понятия объединены в понятие «номенклатура»). А мнение это тоже часть массового сознания. Правитель не может полностью эмансипироваться от него, если, конечно, не хочет разделить судьбу Эхнатона или Калигулы. На сегодняшний день устойчивые представления, сложившиеся у обывателей в планетарном масштабе в отношении зависимости и других проявлений неконтролируемой аутодеструкции или неконтролируемой самостимуляции предельно далеки от подлинной научной рациональности (см. табл.2.1).

Таблица 2.1

ФОРМЫ ДЕСТРУКТИВНОГО ПОВЕДЕНИЯ

Сами видите, до какой степени в массовом сознании все перепутано и свалено в одну кучу. И что прикажете делать в этом случае политику с вашей информацией о том, что наркомания на самом деле – психоз, если в голове у него на самом деле то, что Вы только что увидели?

4. Административный аспект. Разумеется, врач-нарколог имеет достаточную клиническую практику, чтобы на собственном опыте убедиться в том, в чем каждый обыватель может легко убедиться в результате простого наблюдения над жизнью. Есть очень большая разница между употреблением кофе и употреблением героина. И дело здесь вовсе не в том, что, как выражаются подобного рода специалисты: «Героин вызывает незабываемую и ни с чем несравнимую эйфорию, которую хочется испытывать и испытывать». Во-первых, по каким критериям можно сравнить наслаждение, которое якобы испытывает наркоман с десятилетним стажем, лихорадочно «двигая» в общественном туалете себя в пах, «раскумариваясь» и «втыкая» прямо на унитазе, и тем реальным удовольствием, которое испытывает благополучный отец семейства в домашнем кругу, когда в долгожданный выходной, проснувшись по обыкновению с первыми лучами солнца, сидя на веранде своего дома с дымящейся туркой и цедит маленькими глотками кофе по-армянски, да еще с кардамоном, тихо улыбаясь, размышляя о смысле жизни и обсуждая с семьёй планы на вечер. Во-вторых, покопавшись в своем, не спорим, богатом клиническом прошлом, профессор не припомнит случая, чтобы такой благополучный отец семейства, начав с чашечки кофе по-армянски, перешел бы затем на внутривенные иньекции кофеина или вдыхание лиофилизированного экстракта кофейных зерен и это занятие поглотило бы его настолько, что в конце концов он послал бы ко всем чертям жену, детей, заложил бы дом, продал бы машину, наплевал бы на дела рук своих, на свой возраст и на свой пол, а сам бы все нюхал или «двигал» себе злосчастный кофеин, без печали расставаясь с вещами и с людьми, и когда однажды к нему пришла смерть, так и не успел сообразить, что уже давно умер?! И что дело здесь вовсе не в разнице в цене и степени легального доступа к первому и второму субстратам? Между героином, кокаином или их смесью с одной стороны и кофеином с другой пролегает пропасть - и она заключается в том, что первые тотально изменяют сознание, лишая потребителя способности это осознать, а второй – нет. На этом основании героин, кокаин и их смесь причислены к наркотикам (точно так же, как ЛСД, мескалин и аметамины), а кофеин – к стимуляторам центральной нервной системы. Поэтому кофеин можно потреблять разумно, а наркотики нет. Все это доктор прекрасно знает и понимает, однако здесь существует «НО». Практически во всех странах, которые принято называть цивилизованными, медицина – часть общественной системы, собственно, это один из главных параметров, по которому то или иное общество принято относить к цивилизованным независимо от уровня экономики и демократии. Поэтому врачи практикуют под государственным контролем и не имеют возможности абстрагироваться от 1-3. В свою очередь, с мнением врачей, практикующих вне государственного контроля, в цивилизованном обществе считаться не принято, каковы бы не были их реальные клинические достижения. Тем более, если их точка зрения расходится с общепринятой.

5. Военный аспект. Автор еще застал времена, когда ЛСД и мескалин еще не были исключены из числа боевых отравляющих веществ, хотя опыт их применения в боевых условиях - в том же Вьетнаме - был, мягко говоря, неоднозначным. В советской военно - полевой терапии, как уже упоминалось выше, присутствовали очень изящные, простые и доступные способы купирования психозов, вызванных этим классом веществ - практически не требующие спецсредств. Тема, естественно, была закрытой. На Западе такой подход известен не был - и, что характерно, так и не стал. В современных руководствах до сих пор пишут, что эти психозы ничем не купируются. В результате Сид Баррет и прочие сотни тысяч менее известных героев психоделической революции так и прописались в дурдоме.

Эта технология - в определенной модификаци - как опять-таки уже упоминалось выше - нам очень помогла и при опиоидной наркомании.

Начиная с семидесятых новые боевые отравляющие вещества психотропного действия стали разрабатываться уже на базе опиатов.

 Мишенью были операторы пусковых устройств и пультов управления, экипажи подводных лодок, а также камикадзе. ТЗ («техническое задание»)

состояло в следующем: мишень ни при каких обстоятельствах не должна успеть нажать на кнопку. Ни один класс уже имевшихся веществ, включая снотворные и удушающие, этого обеспечить не мог. Только опиаты. Вспомним клинику опиоидного опьянения, точнее - ее поведенческие аспекты. Вначале наркотики этой группы вызывают кататонию - оцепенение, которое наркоманы называют «приходом», «зависанием» или «втыканием». Это оцепенение сопровождается наплывами приятных воспоминаний, чередующимися с приятной пустотой в голове, нежеланием проявлять даже минимальную активность. В этом фишка. Желание нажимать на кнопку просто отпадает! Затем идет «кайф» или «пруха» - маниакальноподобное состояние с чувством собственной важности, и прежние команды обесцениваются: «а смысл на нее нажимать?!» - Героиновый код сильнее прочих, так что если камикадзе был зомбирован - это не есть препятствие. Затем - сон.

 Использование одной из таких разработок имело место во время так называемого «Норд - Оста-2002» в Москве - во время операции по осовобождению заложников, захваченных некой группой, назвавшей себя чеченскими боевиками - из здания театра, в котором тогда давали мюзикл «Норд-Ост». Если помните, газ, который использовали россияне, был изготовлен на основе фентанила (синтетический опиоид, в 18 раз сильнее героина. Я еще застал времена, когда он был свободно в любом реанимационном отделении на территории Советского Союза). Только фентанил в данном случае «скрестили» с мускарином (основное действующее начало мухомора) - чтобы стандартный антидот против отравления опиатами – налтрексон - не подействовал. Тоже предсказуемо: у террористов должны быть аптечки со стандартными армейскими антидотами. Что в результате вышло, видел весь мир.

Самое страшное - то, что при разработке таких тем обычно засекречиваются вводные, а это то же самое, что по соображениям национальной безопасности пытаться скрывать тот факт, что Земля - круглая. А через двадцать лет, когда истечет первичный срок давности, признать, что она - круглая, но не признавать существование Австралии.

Военные они везде такие: им дай волю, они бы и таблицу умножения засекретили начиная с пяти - хочешь узнать, сколько будет шестью шесть - гони код допуска!

 Тема опиоидных рецепторов, а также новейшие сведения об эффектах эндорфинов и энкефалинов - букавально со дня их идентификации подавалась в отцензурированном виде, с огромными лакунами. Подрастает уже четвертое поколение специалистов, которые и понятия не имеют о том, как в действительности работает мозг.

Клинический анализ позволяет нам сделать следующие практические выводы:

1)        de facto: наркоманы являются психотиками, однако de jure: они таковыми не признаны. Чтобы у нас не возникало противоречий с законом, наша терапия должна однозначно строиться на принципах добровольности и нестеснения;

2)        поскольку de facto наркоманы являются психотиками, нелепо требовать от них полноценной терапевтической мотивации. Чтобы начать лечение, достаточно простого информированного согласия пациента, как при шизофрении или МДП. В этом контексте все разговоры о том, что пациент должен «искренне захотеть расстаться с наркотиками», «мобилизовать всю свою волю» и т.п. – чистейшая демагогия;

3)        поскольку de facto наркоманы являются психотиками, на период пока этот психоз не купирован, психотерапия, как и в случае других острых психозов, должна быть сведена к минимуму, диктуемому принципом разумной достаточности;

4)        поскольку по своей возможности к индукции наркоманы значительно превосходят все другие категории душевнобольных, следует ожидать, что окружение пациента уже им индуцировано. Следовательно, основная психотерапевтическая активность должна быть направлена на преодоление последствий этой индукции у родных и близких.

5)        учитывая возможности наркоманов в плане индукции, следует крайне настороженно относиться ко всем их терапевтическим инициативам. Все их конкретные предложения по части технических подробностей терапии должны быть тщательно проанализированы. В первую очередь это касается требований назначить тот или иной медикамент, формально не относимый к числу наркотиков. Разумеется, это актуально до тех пор, пока психоз не купирован;

6)        поскольку de factо наркомания – это психоз, как и при любом другом хроническом психозе существуют разные варианты выхода из него. У некоторых пациентов выход может быть критическим, одномоментным, у некоторых следует ожидать ремитирующего течения по типу затухающего маятника. Как и при любом другом психозе, эффект обрывающей терапии может быть отставлен во времени.

7)        У достаточно ощутимой части пациентов в преморбиде можно будет обнаружить признаки депрессивного расстройства. После выхода их из психоза, которым по сути является наркомания, это депрессивное расстройство демаскируется и выйдет на передний план. Патогенетически оно не будет иметь ничего общего с затяжной абстиненцией и будет от нее довольно сильно отличаться. В реабилитационном периоде данная проблема будет основной мишенью лечебного воздействия.

Таким образом, еще не приступив к лечению, мы уже просчитали все возможные сценарии развития ситуации, которая нас ожидает.

Далее