2. Рекогносцировка (оценка обстановки) или на что мы опираемся, когда говорим: это излечимо

Еще в самом начале мы постулировали: опийная наркомания – системное заболевание. Оно имеет обыкновение затягиваться, рецидивировать, переходить в хроническое течение. Это согласуется в равной степени с клиническим опытом специалистов и простым наблюдением над действительностью, доступным всем.

Поводом для подобного суждения относительно характера течения данного заболевания послужили следующие известные всем факты.

Наркоман может на длительное время быть изолирован от наркотиков (например, в условиях тюремного заключения), но по истечению срока депривации он все равно возвращается к их употреблению. Это – раз.

У подавляющего большинства наркоманов, проходивших разного рода терапию, наблюдаются рецидивы и срывы. Это – два.

Срывы и рецидивы всегда начинаются с того, что у наркомана возникает непреодолимое побуждение ввести себе наркотик. Этому, как правило, предшествуют наплывы конкретных воспоминаний, попадание в привычную прежде ситуацию, встречи с прежними знакомыми, прием алкоголя или бензодиазепинов. Это – три.

Наконец, как любое другое хроническое заболевание, опийная наркомания приводит к развитию своеобразного дефекта. Как нозологическая рубрика в современных классификаторах он отсутствует, но на практике хорошо известен всем, и не только специалистам. Это – четыре.

Разумеется, перманентные психичские нарушения у опиоидного наркомана, не исчерпываются анозогнозией. Корректнее всего говорить о хронически измененном сознании.

Как известно, в отношении хронически измененного сознания универсальной терминологии не существует. При разных категориях психических расстройств его принято называть по-разному. Применительно к шизофрении в МКБ-10 узаконен термин «последствия». Тогда как в старой психиатрической литературе то же самое именуют «дефект», чтобы подчеркнуть его известную необратимость. Применительно к разнообразным экзогенным и органическим поражениям головного мозга существует более общее определение «изменения личности и познавательной способности». Наконец, в наркологии укоренилось понятие «Деградация», отсутствующее в новейших классификациях. Но во всех этих случаях на самом деле имеется в виду хронически измененное сознание, не сопровождающееся явным слабоумием. Клиника опиоидной деградации складывается из следующих симптомов:

1.        Упоминавшейся повышенной внушаемости и самовнушаемости (сензитивность) и, как следствие, повышенную способность к индукции окружающих («наркоманическое манипулирование»).

2.        Повышенной «откликаемости» («наркоманическое обаяние»).

3.        Патологической фиксации внимания на всем, что имеет отношение к наркотикам («наркоманический моноидеизм»).

4.        Убежденности, что выход из наркоманической зависимости невозможен, которое имеет характер сверхценной идеи («наркоманическое мировоззрение»).

5.        Когнитивных нарушений:

-         категоричности суждений;

-         ограничения кругозора;

-         обстоятельности;

-         склонности к детализации (последние три признака принято объединять в понятие «конкретность»).

6.        Аффективных нарушений:

-         утраты непосредственности эмоционального реагирования при повышении его пластичной выразительности («сверхпроизвольность эмоциональных реакций»);

-         брутальности аффективных реакций, свойственной элементарным «базальным эмоциям», при их смысловой многозначительности («аффективно заряженное чувство»);

-         ритуализации эмоциональных проявлений («социально обусловленные аффекты»).

7.        Нарушений речи:

-         «редукции мышления до языка»;

-         «редукции языка до обыденной речи» (жаргона);

-         «редукции метафор до штампов» («понятий»).

Когнитивные, эмоциональные, речевые нарушения здесь чрезвычайно напоминают таковые при эпилепсии и в начальных стадиях мозговых атрофий.

8.        Нереалистических мифологизированных представлений о свойствах наркотика и характере его действия. Их основное проявление - «персонификация», - отождествление самого наркотика с последствиями его действия (пациенты избегают употребления слова «зависимость», они говорят: «Я лечусь от наркотиков», «Во мне еще сидит наркотик» и т.д.). Эти представления по структуре напоминают шизофренические.

И, наконец:

9.        Анозогнозии (невозможность в полной мере осознать 1-8).

На практике о наступлении деградации можно надежно судить по следующим двум простым признакам:

-         когда по внешнему виду пациента, его поведению, высказываниям и степени внушаемости уже нельзя точно сказать: уколот он или же пребывает в состоянии абстиненции. Исключение составляют лишь узкие зрачки, не реагирующие на свет во время опьянения;

-         когда любые психодепрессанты: алкоголь, барбитураты, канабиоиды, нейролептики вызывают у него признаки опиоидного опьянения. В этом случае исключение составляет отсутствие зрачковой реакции на свет.

Сюда же следует отнести одну очень выразительную и чрезвычайно характерную для деградировавших наркоманов особенность поведения, которая всем хорошо известна даже на уровне простого узнавания: на этой стадии они закономерно приобретают склонность давать разного рода интервью всем, кто интересуется проблемой наркотиков – будь то подростки, живущие с ними в одном дворе или представители масс-медиа. Они охотно посвящают всех желающих в подробности своего мира. Когда они это делают, у них отчетливо проявляются признаки состояния, которое классики немецкой психиатрии называли «брюзжащей манией» - с очень заразительным воодушевлением и подъемом они толкуют о, мягко говоря, весьма и весьма прискорбных вещах (например, о своей первой краже или своем первом выходе на панель). Если «выключить звук» и сосредоточить внимание на «видеоряде», может создаться впечатление, что они рассказывают о своей первой юношеской любви. Все это перемежается высказываниями типа: «Молодые должны знать – это пропасть откуда нет возврата». Или еще лучше: «Я хочу предупредить всех, кто только начинает - бросьте это немедленно, потому что от этого нет спасения, это сильнее человека». С учетом мимики и пантомимики, которые сопровождают эту «добровольную профилактическую работу», подобные покаянные исповеди звучат особенно лицемерно и воспринимаются как откровенная провокация. В лучшем случае все это выглядит как очень черный юмор. В солидных изданиях или на солидных телеканалах, которые заботятся о своей репутации, такого материала не допускают. В советской прессе периода перестройки подобные материалы, наоборот, обожали. Сейчас на территории бывшего Советского Союза ими не брезгует лишь местная желтая пресса, которая публикует их вместе с рассказами шизофреников о «голосах из космоса».

Поскольку для опийной наркомании не характерны яркие продуктивные симптомы, такие как выраженные аффективные нарушения, галлюцинации, откровенный, заметный всем бред, эпилептические припадки, а дефект никогда не сопровождается слабоумием, как, скажем, при эпилепсии, или выраженной дезорганизацией мышления и поведения, как при шизофрении, будет вполне корректно обозначить ее течение, как «вялое». По крайней мере, с точки зрения стандартов, принятых в клинической психиатрии.

Проанализировав это можно сделать ряд заключений:

1. Патологическая функциональная система, лежащая в основе опийной наркомании, может длительное время сохраняться в условиях депривации от наркотиков. С другой стороны, для своей инициации она требует от своего «носителя» совершить строго определенное сложное осмысленное действие, ставшее для наркомана автоматизированным или, как выражаются в таких случаях нейропсихологи, «постпроизвольным» – раздобыть наркотик и ввести его в организм. Следовательно, она не просто имеет прямой доступ к матрицам долговременной памяти, в частности к сегменту, содержащему информацию об автоматизированных и постпроизвольных действиях. Именно в них она и сохраняется, переживая «засуху».

Учитывая это ее свойство авторы предпочитают между собой для краткости именовать патологическую функциональную систему, лежащую в основе опийной наркомании попросту «наркотической программой». Это название мы будем использовать впредь.

2. Перед своей инициацией наркотическая программа напоминает о своем существовании оживлением разного рода воспоминаний. Следовательно, она имеет столь же прямое и непосредственное отношение к тому сегменту долговременной памяти, где хранится информация о сенсорном опыте.

3. Опийная наркомания закономерно приводит к изменениям личности и познавательной способности. Но мы знаем, что наркотическая программа существует в организме на уровне фундаментальных биохимических процессов. Следовательно, она способна нарушать те из них, которые обеспечивают также протекание когнитивных процессов.

4. Опийная наркомания сама по себе никогда не приводит к слабоумию. Значит, она каким-то образом лимитирует ту биохимическую дезорганизацию, которую сама же и вызывает.

Напомним, что наркотик на самом деле кодирует некую комбинацию метаболических и эндокринных сигналов. На данном этапе нам потребуется информация следующего содержания:

·                   каким образом информация об автоматизированных постпроизвольных действиях, о некоем сенсорном опыте, о неких метаболических и эндокринных сигналах может быть объединена в один достаточно компактный блок?

·                   развитие изменений личности и познавательной способности при том или ином заболевании означают, что какие-то следы долговременной памяти стираются, а какие-то остаются. Спрашивается, какой механизм обеспечивает стирание следов долговременной памяти и какой механизм обеспечивает защиту некоторых программ от стирания?

·                   при каких условиях и каким образом процесс стирания следов долговременной памяти, будучи уже запущен, может лимитировать сам себя?

Современные нейронауки уже имеют ответы на эти вопросы, по крайней мере в общем виде. Но, к сожалению, эти фундаментальные открытия остаются пока невостребованными ни в психиатрии, ни тем более в наркологии. Последнее особенно прискорбно, потому что некоторые из этих открытий были сделаны как раз для того, чтобы объяснить эффекты, наблюдаемые на практике прежде всего в наркологии и в психиатрии.

Речь идет о четырех фундаментальных нейробиологических механизмах, открытых в разное время при различных обстоятельствах и поэтому присутствующих в сознании научной общественности далеко друг от друга, но в реальности чрезвычайно взаимно переплетенных и друг друга взаимодополняющих.

1. «Научение, зависимое от состояния» (“state depended learning”). Впервые этот феномен описан в 1835 году при употреблении алкоголя. Хронологию изучения механизма консолидации следов долговременной памяти следует корректней всего вести именно с открытия этого явления. С тех пор ученые отследили возникновение «феномена SDL” под воздействием множества других психоактивных веществ, в том числе и опиатов. Он легко моделируется на экспериментальных животных. Например, в известных экспериментах Barry с соавторами (1965 г.) крысам давали аммобарбитал и вырабатывали у них условный рефлекс избегания. Без аммобарбитала крысы как будто все забывали и лезли под ток, но стоило им его дать, как условный рефлекс вновь возобновлялся. С морфином тоже наблюдалась подобная картина. Это явление создавало проблемы и в психотерапии: пациенты, страдающие фобиями и получавшие бензодиазепины, в сочетании с поведенческой психотерапией, не могли потом вспомнить ни один из выученных полезных приемов без транквилизатора. Стоило им принять транквилизатор, как все усвоенное на группе всплывало в памяти и они его успешно реализовали.

Подобные примеры обобщены в исследовании Bouton с соавторами (1990 г.), если Вас интересует статистика.

В дальнейшем было установлено, что нейробиологическую основу «научения, зависимого от состояния» составляет феномен артифициальных стабильных функциональных связей (АСФС). Что это такое?

2. ФОРМИРОВАНИЕ АРТИФИЦИАЛЬНЫХ СТАБИЛЬНЫХ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ СВЯЗЕЙ (АСФС).

В классических экспериментах Р. Эдера и А.Коэна (1975г.) крысам скармливали циклофосфамид, вызывающий у них желудочно-кишечные расстройства и иммунодепрессию. В циклофосфамид, добавляли сахарин, маскировавший вкус циклофосфамида и делавший его сладким. В дальнейшем стресс и даже иммунодефицит возникал у крыс даже тогда, когда они получали один сладкий сахарин. Это выглядело бы, как простой условный рефлекс в духе И.П.Павлова, если бы не одно важное обстоятельство: на сладкую глюкозу крысы так не реагировали. Только на сахарин. В результате эксперимента у них вырабатывалась стойкая связь между безусловным стрессогенным раздражителем с одной стороны и специфическим двойным раздражителем с другой. Двойным условным раздражителем был сладкий вкус, не сопровождающийся в дальнейшем повышением сахара в крови. В этой паре раздражение вкусовых рецепторов сахарином, расшифрованного мозгом как «сладость», представляет собой информационный сигнал, поступающий на синапсы заинтересованных нейронов. Отсутствие повышения уровня глюкозы (относительная гипогликемия в этом случае), которое в норме обычно идет вслед за восприятием сладкого вкуса, воспринималось, как метаболический сигнал. Когда подобные эксперименты воспроизводились в СССР, то обнаружилось, что «воспитанные» таким образом крысы реагируют стрессом и иммунодефицитом также на всякое действие, снижавшее уровень глюкозы в крови. Например – введение инсулина. Все это чрезвычайно расширило наше представление о процессе восприятия. Получается, что любой сигнал, воспринимаемый от рецепторов, немедленно сличается с информацией о колебаниях обмена веществ. Самое интересное с нашей точки зрения даже не это, а то, как в дальнейшем вели себя эти экспериментальные животные. Во-первых, они отнюдь не стали избегать сладкого, наоборот, даже стали есть его больше. Зато научились очень тонко вычислять сахарин и его-то как раз они избегали.

Таким образом, предельно упрощенно, АСФС – это условный рефлекс на тот или иной метаболический сигнал, адресованный непосредственно нервным клеткам, ответственным за выработку условного рефлекса. С точки зрения информатики мы имеем дело с ситуацией, когда сигнал, поступающий на принимающее устройство, меняет исходные параметры самого принимающего устройства. Возможен и более сложный вариант: поступающий сигнал меняет исходные параметры как принимающего, так и передающего устройства. Возникает некий шифрованный селективный канал связи – информационная система с узким входом и максимально широким выходом. Это позволяет сопрягать в единое целое информационный и энергетический обмен.

Это чрезвычайно важное в эволюционном плане приобретение позволяет очень тонко, очень прицельно и предельно быстро фильтровать информацию, необходимую для выживания.

В нервной системе такая ситуация конечно же предусмотрена конструкцией, наблюдается сплошь и рядом и ответственна за образование подобных селективных связей как раз опиоидные нейропептиды. Обычный квант информации передается от нейрона к нейрону посредством обычных нейротрансмиттеров или нейромедиаторов, выделяемых в синаптическую щель в импульсном режиме под воздействием деполяризационной волны. Нейропептидные гормоны, как было установлено еще в 80-е годы, выделяются как в синаптическую щель в импульсном режиме, так и в безимпульсном режиме в межклеточное пространство, тканевые щели и ликворные пути. Связываясь со своими рецепторами, они действуют долго, значительно дольше, чем обычные медиаторы. Они гасят потенциал действия и весьма своеобразно изменяют потенциал покоя в зависимости от его исходной величины по принципу: богатых делают богаче, а бедных – беднее. Поскольку пептидные нейрогормоны секретируются несинаптически, они в равной степени воздействуют и на «передающий» и на «принимающий» нейроны, меняя их свойства. Они действуют даже на свой собственный нейрон и на нем есть для этого рецепторы. Как уже упоминалось, опиоидные нейропептидные гормоны действуют двухфазно. Первая – «острая фаза», проявляющаяся в вышеупомянутом воздействии на мембранный потенциал нейрона вследствие приостановки движения ионов кальция через его мембрану вкупе с мобилизацией ионов кальция из внутриклеточных депо, длится часы. Вторая – «отставленная», - проявляющаяся в стимуляции синтеза белков и нуклеиновых кислот длится до нескольких суток. Поскольку нейроны не обладают способностью к размножению, этот синтез необходим в том числе для образования новых синапсов. Согласно получившей ныне подтверждение теории Хебба, именно синапсы являются субстратом долговременной памяти. В норме нейропептидные гормоны, в том числе опиоидные, выделяются только в определенных, особо значимых ситуациях. Благодаря своей уникальной способности к формированию АСФС, они не только способствуют сортировке информации на значимую и незначимую, но и обеспечивают приоритетную запись значимой информации. Система опиоидных нейропептидов выполняет в мозге ту же функцию, что и процессор в компьютере.

Актуализировав уже имеющуюся у нас информацию о принципиальной разнице действия естественных эндогенных опиоидных пептидов (эндорфинов и энкефалинов) и алкалоидов группы морфина мы уже можем понять в чем здесь дело.

Морфин грубо и бесцеремонно вторгается в самое сердце этой системы, меняя ее исходные параметры и информация о таких изменениях фиксируется надолго благодаря тому же самому механизму АСФС. Он оказывает не только непосредственное «быстрое, прерывистое» действие на определенные синаптические рецепторы, но и медленное непрерывное длительное воздействие на нервную систему в целом и метаболизм клетки – правда, путем, прямо противоположным нормальным опиоидным пептидам. «Быстрые» синаптические эффекты наркотика вызывают кратковременную глобальную модификацию психического статуса. Медленные метаболические эффекты наркотика сопровождают эту модификацию. На эндокринную систему и метаболизм морфин действует следующим образом:

1)                 кратковременно, очень массивно сверхактивирует систему антистрессорной защиты на уровне высших мозговых регуляторов и тем самым быстро истощает ее;

2)                 создает затяжной дистресс на метаболическом уровне.

В таких условиях АСФС создается сама собой, как и при воздействии нормальных опиоидных пептидов, только содержание ее будет прямо противоположным: по принципу «Чем лучше тебе сейчас, тем хуже тебе будет потом». Смысл такой АСФС если кратко: отсутствие морфина – это большой стресс, которого нужно избегать, а единственный способ его избежать – это постоянно вводить морфин.

Это очень просто объясняет, в частности, известный клинический парадокс: почему от кокаина эйфория более выражена, чем от морфина, но привыкание к морфину значительно сильнее. Этот вопрос неизменно ставит в тупик тех, кто пытается свести проблему наркотической зависимости к простому условному рефлексу на приятные ощущения. И еще один парадокс того же рода – в самых тяжелых случаях алкогольной зависимости, которые нам доводилось наблюдать, у пациентов никогда не было эйфорических форм опьянения: выпьет – звереет, а потом засыпает. Спрашивается, где здесь положительное подкрепление? Тяжелый метаболический дистресс, который создает морфин, связан с его способностью снижать чувствительность хеморецепторов к углекислоте и тем самым вызывать ее хроническое накопление. Тем самым создается ситуация, которую в биохимии и реаниматологии принято называть «протонным загрязнением» или «метаболическим коллапсом клетки».

 Наиболее чувствительны к этому нейросекреторные клетки любого уровня. В первую очередь – те, что продуцируют нейрогормоны, включая и опиоидные нейропептиды.

Эндорфины и энкефалины – основные стресслимитирующие агенты, которые препятствуют развитию иммунодефицита во всех фазах стресса, а также координируют нормальное восстановление после стресса. Смысл АСФС, которые они формируют: «Чем хуже тебе сейчас, тем лучше тебе будет потом». Не будет преувеличением сказать, что даже на биохимическом уровне эндорфины – это фактор надежды. И не удивительно теперь откуда у наркоманов берется этот глобальный, всепоглощающий пессимизм и неверие ни во что хорошее. Это запрограммировано у них даже на уровне обмена веществ, не говоря о сознании.

3. «ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ АКЦЕПТОР ДЕЙСТВИЯ».

Учение об «акцепторе действия», как естественном аналоге того, что применительно к компьютеру принято именовать «драйвером», было создано еще в Советском Союзе нейрофизиологической школой академика П.К.Анохина. Напомним, о чем идет речь.

Если появляется параметр, который надо регулировать, удерживать в пределах определенной полосы, тотчас формируется система, осуществляющая это регулирование. Она тут же получает выход на систему внешних информационных каналов, систему диспетчеров, на матрицы долговременной памяти и на матрицы лексикона. Именно такую систему академик П.К.Анохин называл «акцептором действия». Акцептор действия для своей работы ангажирует клетки, представляющие практически все мозговые структуры, объединяя их в некий временный проект, созданный под конкретную цель. Поэтому его невозможно выявить на ЭЭГ как простой очаг стабильного возбуждения или стабильного торможения. Но параметр, который удерживается такой системой, может и не быть осознан. Например, РН крови или уровень ионов калия являются мегапараметрами, на их удержание задействованы огромные силы и тратятся огромные средства. Но осознаем ли мы это? Как показывают опыты на добровольцах и клинические наблюдения за соматическими больными, когда уровень калия или РН крови изменяются в еще не угрожающих жизни пределах, мы испытываем лишь непонятное общее недомогание и общее недовольство жизнью как таковой. Нам кажется: мир вокруг нас летит ко всем чертям и вот-вот перевернется. Нам начинает не нравиться решительно все. Чем проще и конкретнее изменения нашей внутренней среды, тем глобальнее наши выводы о несовершенстве вокруг нас. К сожалению, это общее правило. Поэтому не приходится удивляться, что в условиях хронической гиперкапнии, пусть и длительное время компенсированной, у опиоидных наркоманов как-то само собой меняется именно мировоззрение. Причем в сторону тотального нигилизма и мизантропии. Как свидетельствуют наблюдения, выполненные докторами еще в XIX веке над туберкулезниками, хроническая гипоксия и, соответственно, хроническая гиперкапния еще никому не прибавляли ни оптимизма, ни веры в победу добра над злом. В те времена, когда не было эффективных методов лечения туберкулеза, этих пациентов тоже отличал весьма заразительный пессимизм. Культура хранит достаточно тому свидетельств.

Согласно классическим воззрениям академика П.К.Анохина, любая масштабная функциональная система либо изначально обладает свойствами акцептора действия, либо их приобретает в процессе онтогенеза. В современной информатике систему, обладающую свойствами акцептора действия принято называть драйвером. Пока что психические процессы так и не удается смоделировать в каком-либо значительном объеме, поскольку мозг – самообучающаяся система, в которой драйверы возникают как бы ниоткуда и исчезают, рождаются, взаимно перекрещиваясь и проникая друг в друга.

Развивая концепцию П.К.Анохина, Г.Крыжановский отследил формирование акцептора действия так сказать «снизу». По современным представлениям в ЦНС царит не только строжайшая иерархия, но также своего рода абсолютная демократия. Если какая-нибудь значительная группа нейронов объединится на основании чего-нибудь, например – синхронизирует свои мембранные потенциалы или колебания своего обмена веществ, - то мозг в целом тотчас поддержит их в этом начинании, снабдив «всеми атрибутами» акцептора действия. Такая система, разумеется, не будет иметь другой цели, чем только поддерживать свое существование, все время воссоздавая породившие ее исходные условия. В норме, благодаря описанному выше механизму АСФС, в естественных условиях осуществляемому лишь нейрогормонами, по этому принципу формируются важнейшие поведенческие программы. Однако демократия в мозге действительно абсолютная: точно по такому же принципу может сформироваться программа для организма абсолютно бесполезная или даже вредная. Но она так же будет стремиться к самовоспроизведению и самосохранению и будет защищать себя. Такие программы, как уже многократно упоминалось выше, и принято именовать «патологическими функциональными системами». В своей лаборатории за последние 10 лет Г.Крыжановский преуспел в моделировании на лабораторных животных тонких психопатологических феноменов и даже самодостаточных синдромов, просто синхронизируя группы нейронов, например, путем аппликации кристаллоидов, как это раньше делалось для формирования искусственных эпилептических очагов. Это то, что И.П.Павлов называл «формирование очагов застойного возбуждения или застойного торможения с индукцией из них».

Как мы теперь понимаем, морфин на этом поприще просто не имеет себе равных. Мало того, что он непосредственно вторгается в святая святых – систему опиоидных нейропептидов, контролирующих процесс образования «естественных стабильных функциональных связей» (к сожалению, термин «ЕСФС» в официальной нейрофизиологии пока отсутствует) - то есть самообучение и самопрограммировнаие. Он еще и ставит в ней все с ног на голову. И все благодаря своей способности соединять две отделенных по времени фазы действия нейропептидов в одну, к примеру, совмещать воздействие на оборот кальция с повышением уровня углекислоты.

Для наших читателей из числа психологов, не имеющих естественнонаучного образования, достаточно школьного курса биологии, чтобы уяснить: соотношение кислорода и углекислоты для живого существа – вопрос экзистенциальный в самом прямом смысле слова, то есть вопрос жизни и смерти. Анри Лябори (физиолог, основавший французскую школу реаниматологии) разделил когда-то с этой точки зрения все клетки человеческого тела на клетки А и клетки В. Клетки типа А не имеют митохондрий и являются анаэробами, не требующими кислорода. Таковы, например, лейкоциты. Клетки типа В имеют митохондрии и постоянно нуждаются в кислороде. Таковы, например, миокардиоциты. Шлаки, постоянно в огромных количествах образуемые клетками типа А, например, молочная кислота, сгорают в митохондриях клеток типа В. Сложные высокоспециализированные органы, постоянно находящиеся под нагрузкой, например, сердце, печень, мозг, состоят из взаимосвязанных между собой клеток типа А и клеток типа В. В мозге, например, нейроны, образующие серое вещество – это клетки типа В, а глия, образующая белое вещество – это клетки типа А. Белого вещества в мозге примерно в 7 раз больше, чем серого. Можете себе представить – какова нагрузка на митохондрии нейронов и какова потребность в кислороде. Все это, - как писал Лябори, - чрезвычайно напоминает симбиотические организмы, состоящие из аэробов и анаэробов, например, лишайник. Представляющий собой союз гриба и сине-зеленой водоросли. Если бы не одно обстоятельство: лишайник и печень, не говоря – мозг, синхронизированы прямо противоположным образом. В хронобиологии фактор по которому синхронизируется система, принято называть поэтичсеким именем «кристалл времени». Для сложных органов нашего тела, как и для высокоразвитых организмов вообще, «кристаллом времени» является кислород, хотя цепь биологического окисления в организме им заканчивается. У примитивного лишайника, как и у растений, «кристаллом времени» является углекислота. Напомним: именно реакция присоединения молекулы углекислоты к молекуле рибулозо-5-дифосфата, катализируемая уникальным ферментом карбоксидисмутазой – «визитной карточкой» растительной клетки, отличает «темновую фазу» фотосинтеза, характерную исключительно для растений, вне зависимости от того способны ли они к фотоэлектрическому фосфореллированию или нет, от пентозофосфатного цикла, присущего в равной степени животным и растительным клеткам. Если бы этот фермент был у нас, скажем, в печени, растительный образ жизни не был бы для нас метафорой. «Темновая фаза» фотосинтеза – основной процесс, лимитирующий всю энергетику растительной клетки, в том числе интенсивность поглощения ею света. Это мы и имеем в виду, когда говорим, что для растительной клетки кристаллом времени является углекислота. Такое простое обстоятельство и создает в сложных организмах дополнительный драйв для продвижения по эволюционной лестнице. При постоянном систематическом введении морфина центр тяжести биохимических реакций смещается на СО₂, он становится «кристаллом времени» и мозг действительно начинает вести себя, как самодостаточный лишайник, начисто игнорирующий интересы организма в целом. Можно сказать, что при опиоидной наркомании патологическая функциональная система достигает размера мозга в целом, отчего ее, очевидно, так сложно заметить. Точно так же, как тяжело отличить бред величиной с реальность, актерство размером с жизнь. Хронически измененное сознание при опиоидной наркомании потому и нелегко различить, что оно как бы мало отличается от обыденного, только буквально «повернуто в другую сторону», в сторону, которая для нас означает смерть, или по крайней мере полную неподвижность, как у растений. Можно сказать, наши пациенты успешно функционируют в режиме привидений. Так что наши предыдущие экскурсы в область демонологии, как это ни парадоксально, имеют солидную естественнонаучную базу. Тем более, любое творчество без которого немыслимо познание, в том числе и научное, неизменно начинается с метафоры.

В экспериментах Эдера и Коэна крысы не осознавали, что условным сигналом, запускающим стресс был не сладкий вкус сам по себе, а именно определенный метаболический сигнал (в данном случае – относительная гипогликемия). Но как животные, обладающие чрезвычайно развитой интуицией что-то чувствовали, раз изменили свое поведение вышеописанным способом – стали есть больше сладкого и научились вычислять сахарин. В случае опиоидной зависимости пациент не осознает того факта, что чувствует себя привычно лишь в условиях гиперкапнии. Он лишь однажды обнаруживает, что кайф куда-то девается, а после введения опиата он просто чувствует себя нормально, вполне здоровым. Без наркотиков он в первую очередь просто разбит, как при простуде или после очень тяжелой физической нагрузки. На этом этапе принято говорить о развившейся «тяжелой физической зависимости». На этой стадии он также обнаруживает: почему-то кроме наркотика ему помогают те препараты, которые угнетающе действуют на дыхание, например, бензодиазепин или барбитураты, и совершенно не подходят препараты на дыхание не действующие или усиливающие его, например, амфетамин, который вызывает значительно более сильную эйфорию, чем бензодиазепин или барбитураты.

В свое время Анохин доказал, что акцептор действия может быть создан «сверху». Нужно лишь длительно зафиксировать внимание на каком-либо более или менее автоматизированном физиологическом или психическом процессе. При этом возникает временная связь, соединяющая каналы восприятия с матрицами долговременной памяти. Возникшая система связей благодаря механизму АСФС тут же получает доступ к метаболической регуляции и сама находит параметр, который ей предстоит отныне удерживать. Как уже было сказано, за формирование АСФС отвечает система опиоидных нейропептидов, расположенная в лимбико-ретикулярном комплексе. Благодаря этому лимбико-ретикулярный комплекс и обладает свойством связывать внешнюю и внутреннюю среду организма.

Когда наркоман вводит себе наркотик внутривенно, он фиксирует свое внимание на сигнале, идущем от такого гигантского, но в норме не задействованного рецепторного поля, каковым являются в норме элементы крови. Фактически он формирует сверху новый акцептор действия. Наши пациенты – «чемпионы» по части сенсорного ответа. Они отличают, например, пиридоксин от тиамина, вводимых внутривенно. В этом отношении они могли бы быть дегустаторами. Причем, что характерно: при введении множества препаратов они ощущают немедленно возникающий вкус, запах или своеобразную синестезию – «вкус-запах» даже у препаратов, которые большинство соматических больных никак не отличают. Может быть потому, что никто не фиксировал ощущения и чувства больных на непосредственном сенсорном ответе. А зря. На самом деле положительный эффект от любой плацеботерапии связан именно с этим феноменом. Опытные психотерапевты и представители народной медицины это знают и именно это и используют всегда и везде. Но особенно эффективно в этом отношении именно внутривенное введение препарата. Рецепторное поле форменных элементов крови через портальную систему гипоталамуса имеет непосредственный выход на лимбические системы мозга, в том числе и гиппокамп, откуда и берутся обонятельные синестезии. Одно это способно повысить внушаемость во много раз. Тем более, если вводимый препарат оказывает необходимое метаболическое действие.

Еще один пример практического использования теории Анохина – правда, уже не с терапевтической целью, а, к сожалению, наоборот.

Существует очень простой способ смещения «кристалла времени» с О₂ на СО₂ и таким образом, создание ситуации чрезвычайно сходной с последствиями хронической интоксикации морфином. Необходимо лишь постоянно и с удовольствием фиксировать внимание на вдохе. Как известно, неосознаваемым нами сигналом для вдоха является повышение уровня углекислоты, а не понижение уровня кислорода. В клиниках где доктора в качестве заместительной терапии пациентов обучают дыхательной технике, которая начинается со вдоха мы имели несчастье наблюдать у значительной части выпускников таких проектов изменения личности, сходные с морфиновой деградацией. Как говорят на Востоке «Все есть яд и все есть лекарство». В хатха-йоге дыхание принято начинать с выдоха.

Repetitio est mater studiorum. Поэтому повторим еще раз мысль, которая на всех этапах нашего анализа неизменно оставалась стержневой: при хроническом введении морфина формируется единая патологическая функциональная система (по Г.Крыжановскому), обладающая всеми свойствами акцептора действия (по академику П.К.Анохину), которую авторы предпочитают называть «наркотической программой». Любая функциональная система, в том числе патологическая, по своей природе гомеостатична: гомеодинамика – удел организма в целом. Целью любой гомеостатической системы, равно естественной и искусственной, нормальной и патологической, является недопущение дефицита чего-либо. Она способна лишь удерживать некий параметр в пределах некой полосы. Ее конечные цели никогда не могут быть выражены в категориях присутствия. «Положительные цели» (присутствия чего-либо) всегда продукт интеграции всех уровней организма в целом. Если применить это фундаментальное правило, выведенное Г.Крыжановским, к «наркотической программе», придется вновь констатировать: «наркотическая программа» имеет одну-единственную цель – недопущение прекращения поступления в организм наркотиков. Никаких других целей эта программа не имеет и иметь не может. Поэтому, воспроизводя саму себя, она полностью игнорирует интересы организма-«хозяина». Отсюда понятно, почему поведение наркомана иррационально даже с его собственной точки зрения.

В хронически измененном сознании пациента существование этой патологической функциональной системы отражается в виде описанных выше мифологических представлений, где наркотик представляется в виде некоей персонифицированной силы, наделенной прямо-таки мистическими качествами. Это поддерживает у него часто скрываемое, но постоянно присутствующее ощущение безнадежности, безысходности, необратимости произошедших с ним перемен – комплекс «законченности», «проклятости». Парадоксально сочетаясь со сверхпроизвольностью и гипертимией стадии «кайфа», «проклятость» вместе с ними образует своеобразный «комплекс Люцифера» (или «комплекс Мефистофеля», учитывая неизменную склонность наркоманов индуцировать окружающих, так сказать искушать их).

Указанные семантические конструкции – один из надежных маркеров того, что наркотическая программа все еще существует.

Любые функциональные системы, в том числе и патологические, обладают известной ригидностью и в то же время известной устойчивостью. Если поступившая информация противоречит той, которой располагает уже существующий акцептор действия, это не означает, что он будет сразу же стерт, просто выработается новый – на новый случай. Крысы Эдера и Коэна не перестали есть сладкое только потому, что сахарин им попался отравленный. Они просто приспособились к ситуации. До этого у них имелся акцептор действия, в котором была программа: вслед за ощущением сладкого должна последовать гиперкликемия, в этом случае следует расслабиться и получить удовольствие. Когда экспериментаторы начали им морочить голову, у крыс возник новый акцептор действия, выработалась новая программа: если тебе сладко – прислушайся к своему животу. Если там по-прежнему урчит, значит тебя обманули. Однако, в старом, уже существующем акцепторе действия можно вызывать сбои – но не на уровне раздражения рецептора, а именно на метаболическом. Если запустить систему, минуя рецепторы, и несколько в другом направлении, программа начнет разрушаться. На этом принципе в информатике основано действие компьютерных вирусов. Мы это наблюдали клинически. Например, сенсорный эффект, получаемый при внутривенном введении морфина, с которым так носятся наркоманы, на деле очень легко имитировать, напирмер, введя слабый раствор чистого сульфата магния, естественно, в заведомо нетоксических дозах. После такого введения наркоманы тут же оживлялись и говорили: «О, «приход» пошел!». Какое-то время у них повышалось настроение так, словно они действительно ввели наркотик. Программа запускалась. Но дальше, когда она не получала подтверждения на следующем уровне, у них возникало напряжение и желание «догнаться». Однако, двухвалентный магний, как мы помним, является мощнейшим индуктором синтеза ключевых ферментов не только глюконеогенеза, как углекислота, но еще и пентозофосфатного шунта и синтеза свободных жирных кислот. То есть, после его введения в организме запускаются те биохимические процессы, которые морфин тормозит. Метаболическая ситуация складывалась иная. И если после введения сульфата магния пациент действительно «двигался», то можно было наблюдать либо налтрексоноподобный эффект (наркотик не действовал), либо аверсию, которую в этом случае невозможно вызвать ничем другим. Если бы наша терапия носила бихевиористский характер, нам бы этого было достаточно хотя бы потому, что «магнезия» на несколько порядков дешевле налтрексона. Но, как Вы помните, нашей целью является полное излечение. А призыв к синтезу ферментов, «не подкрепленный материально» соответствующими метаболитами, как любая пустая декларация, очень быстро затухал. Другой пример: вызвать массивный выброс эндорфинов и энкефалинов в кровь, особенно на фоне их хронической недостаточности, не так сложно. Нужно воздействовать на желудочно-кишечный тракт, в котором эндорфинов и энкефалинов вырабатывается в несколько раз больше, чем в мозге. С помощью низких доз сульфата меди и цинка, даваемых в порошках, нам удавалось вызвать у наших пациентов клиническую картину, аналогичную вагоинсулярным кризам при феохромацитоме. Вот, наконец, на их исстрадавшиеся рецепторы подействовали нормальные опиоидные нейропептиды. По логике недостаточно осведомленного человека, не понимающего разницы между морфином и эндорфином, у них должен был возникнуть кайф. Ничего подобного! Они тут же успокаивались и засыпали – даже в разгар крэш-синдрома. То, что они испытывали, по их рассказам абсолютно не было похоже на действие наркотика. Ведь программа должна идти в строгой последовательности: сначала «приход» - потом «кайф», сначала метаболический сигнал – потом, спустя какой-то промежуток, воздействие на рецепторы. Эффект здесь не был дозозависимым. Опиоидный кайф цинк и медь не вызывают ни в каких дозах.

Из теории акцептора действия имеется очень важное практическое следствие: если зафиксировать внимание пациента на непосредственном сенсорном ответе, следующем за введением лекарства, и подчеркнуть, что вводимый Вами препарат именно лекарство, тем самым Вы формируете у него новый акцептор действия, направленный на самовосстановление. Как любой акцептор действия, эта новая функциональная система тут же получит доступ к лимбико-ретикулярному комплексу, основному пульту управления нашим метаболизмом. Главное при этом, чтобы лимбико-ретикулярный косплекс был «живым». То есть, чтобы уровень эндорфинов был достаточным. При всех хронических заболеваниях он, как правило, снижен, потому эти заболевания и приобретают хроническое течение. Поэтому если Ваше воздействие будет направлено на стимулирование выработки эндорфинов или на устранение препятствий, мешающих соответствующим нейросекреторным клеткам их вырабатывать, то Вы действительно сможете быстро излечивать очень многие хронические болезни с помощью очень малого набора средств. Вся традиционная медицина (в первую очередь – китайская) исключительно этим только и занимается. Что касается западной медицины, то фиксировать внимание пациента на непосредственных ощущениях, возникающих у него непосредственно после введения препарата и на том, что происходит при этом с его симптоматикой, в Европе и Соединенных Штатах не принято лет 50, а в России – лет 20. В Советские времена (лет 15 тому назад) этому еще учили психотерапевтов. Теперь, когда психотерапия полностью отдана на откуп психологии, этому не учат нигде. Подчеркиваем, речь в данном случае идет много больше, чем о плацебо-эффекте и о косвенной суггестии.

4. ЭКСАЙТ-СИНДРОМ (преждевременное обратимое старение мозга).

Уже в конце 70-х, начале 80-х стало известно, что глутамат и гамма-аминомасляная кислота (ГАМК) – самые распространенные информационные посредники (нейромедиаторы) в головном мозге. Здесь имеется своеобразное «разделение труда»: ГАМК – основной нейромедиатор локальных сетей коры, создающий таким образом матрицы лексикона, а глутамат – основной посредник пирамидных путей и корково-подкорковых связей, обеспечивающий тот сегмент долговременной памяти, где хранится информация о постпроизвольных действиях. Кроме того, было установлено, что в мозге ГАМК является основным тормозным нейромедиатором, а глутамат – основным возбуждающим. ГАМК действует через систему хлоридных каналов («анионных шлюзов»), а глутамат – через систему кальциевых каналов. При воздействии глутамата на его рецепторы в клетку устремляются ионы кальция.

В результате исследований, проводившихся на всем протяжении 80-х годов «энграммная» теория долговременной памяти Кэнделла, связывавшая формирование следов долговременной памяти с синтезом и накоплением неких специфических белков, была отвергнута. Было установлено, что «белки памяти» Кэнделла – это либо ферменты, обеспечивающие функционирование синаптических «шипиков», либо нейропептидные гормоны на ранних стадиях процессинга, так сказать, еще не «разрезанные на части». Получила подтверждение первоначально существовавшая теория Хэбба, связывающая формирование следов долговременной памяти с образованием новых синапсов. Тогда же ученые окончательно убедились в том, что синапсы, являющиеся основой следов долговременной памяти, используют в качестве нейромедиатора либо глутамат, либо ГАМК. Эти медиаторы стали объединять в одно «семейство» глутамата. К середине 80-х это семейство было дополнено также глицином и таурином (меркаптоглицином), выполняющими вспомогательную функцию «на стороне ГАМК». В глутаматной системе было выявлено пять сегментов. Основным сегментом, обеспечивающим хранение консолидированных следов долговременной памяти о постпроизвольных действиях, оказалась так называемая система NMDA-рецепторов - глутаматных рецепторов, помимо глутамата тропных к N-метил-D-аспартату, веществу, в норме в организме отсутствующем, поскольку в организме животных используются лишь L-аминокислоты. Эта же система оказалась задействована в пирамидных путях и в мотонейронах спинного мозга. Именно NMDA-рецепторы открывают кальциевые каналы. Так что, когда мы говорим «глутамат», мы чаще всего подразумеваем систему NMDA. Именно ее эффективно блокирует фенициклидин (наркотик, родственный ЛСД и мескалину, но вызывающий не только психозы, неотличимые от шизофренических, но и шизофренический дефект).

К началу 90-х сложилась очень красивая стройная картина того, как на самом деле функционирует мозг. Координацию важнейших биологических стратегий в норме обеспечивают так называемые «большие дивергентные системы», контролируемые такими медиаторами, как серотонин, дофамин, норадреналин и ацетилхолин. Они называются «дивергентными» благодаря особенностям своего устройства. Эти системы берут свое начало от достаточно небольших скоплений серого вещества, так сказать «ядер-дилеров», расположенных либо в стволе мозга, либо в его серединных структурах. Эти ядра образованы телами соответствующих нейронов. Отростки этих нейронов образуют расходящуюся сеть, имеющую выход практически на весь мозг. Поскольку эти нейроны используют в качестве синаптического посредника какой-нибудь один конкретный модулятор, получается, что при возбуждении соответствующего ядра возникает поток информации одной модальности, вовлекающий значительное количество нейронов в некий жизненно важный «проект», имеющий эволюционное значение. Нейрогормоны, в том числе опиоидные, секретирующиеся параллельно модулятором, но в безимпульсном режиме, образуют естественные стабильные функциональные связи (ЕСФС). Так некий первичный жизненный порыв конкретизуется в более осмысленную целесообразную поведенческую стратегию.

В целом эти процессы принято объединять в понятие «восходящая неспецифическая активация головного мозга». И.П.Павлов называл это «процессами внешнего возбуждения», подчеркивая этим тот простой факт, что эмоция – это всегда непосредственная реакция на что-либо, происходящее здесь и сейчас. «Внешнему возбуждению» И.П.Павлов всегда противопоставлял «внутреннее торможение». Это противостояние, напоминающее китайские «Янь» и «Инь» он видел экспериментально, но не мог объяснить. Сейчас мы знаем: за «внутренне торможение» (в его понимании) отвечает «семейство глутамата», образующее матрицы долговременной памяти. Тоже очень просто – затормозить непосредственную инстинктивную реакцию, вызванную актуальнейшей информацией, может лишь информация о прошлом опыте. Теперь понятно, почему эмоциональные реакции, сопровождающие наши воспоминания, при повторном переживании никогда не бывают идентичными первичной непосредственной реакции. Ведь в системе долговременной памяти информация рассортирована по другому принципу.

В конце 80-х были окончательно верифицированы сведения о том, что некомпенсированный избыток глутамата, как основной «возбуждающей» аминокислоты («эксайтера»), может вызывать массовую гибель нейронов и, соответственно, мозговую атрофию.

Поэтому эксайт-феномен очень активно исследовался на протяжении всех 90-х годов ХХ века. Хотя проблема мозговых атрофий очень актуальна для психиатрии, основными заказчиками исследований выступили неврологи. Необходимо было объяснить патогенез таких широко распространенных патологических процессов, как множественная атрофия подкорки, повторные ишемические атаки, приступы апноэ во сне. Раньше повторные стволовые инсульты, транзиторные ишемические атаки, множественные очаги атрофии в подкорке объясняли прежде всего нарушениями циркуляции в вертебробазилярной системе, например, вследствие шейной травмы. Однако с развитием ангиографии эти объяснения очень скоро сделались абсурдными. Дело в том, что подкорка и ствол из всех мозговых структур наиболее устойчивы к гипоксии. Чтобы создать в них гипоксию, нужна окклюзия сосудистой системы такого масштаба, которая на практике не встречается.

Семейство глутамата уникально тем, что и глутамат, и ГАМК с одной стороны – нейромедиаторы, обеспечивающие синаптическую передачу, с другой стороны – сырье для энергетических и пластических процессов, происходящих в клетке.

Норадреналином, серотонином и дофамином «топить» нельзя: хотя их окисление возможно и даже в ряде случаев предусмотрено в качестве экстренной меры в условиях метаболического шока, но при этом образуются чрезвычайно токсические для нейронов продукты, например, 6-оксисеротонин или дофахром. Если окисление этих медиаторов станет системой, отходы этого процесса будут в прямом смысле выжигать соответствующие дивергентные сети. Упомянутые вещества в настоящее время широко используются в экспериментах на животных для локального разрушения дивергентных сетей. Данные процессы могут объяснять, в частности, развитие эмоционального дефекта при шизофрении.

Другое дело семейство глутамата. Глутамат и ГАМК - весьма хорошее топливо для цикла Креббса. В норме глутамат и ГАМК не должны накапливаться: они должны сгорать в митохондриях. Кстати: ни глутамат ни ГМК через гематоэнцефалический барьер не проникает. Глутамат, поступивший через желудочно-кишечный тракт или введенный внутривенно, в печени дезаминируется и превращается в альфа-кетоглутарат, а этот последний уже может поступить в мозг в качестве чрезвычайно ценного энергетического сырья.

Приведенные рассуждения позволили объяснить клиническое противоречие: почему при нарушении кровообращения в системе артерий, питающих кору, атрофируется подкорка, устойчивая к гипоксии. В очагах ишемии, где бы они ни находились, образуется избыток глутамата, который из-за недостаточности тканевого дыхания вследствие дефицита кислорода не может окисляться в цикле Креббса. Этот избыточный глутамат, выделяясь в межтканевое пространство, перевозбуждает соответствующие рецепторы уже в качестве эксайт-медиатора.

Оставался невыясненным вопрос: почему же перевозбуждение глутаматных рецепторов вызывает гибель нейронов?

Ответ на этот вопрос заслуженно считается одним из самых главных достижений нейронаук конца 90-х.

Недостающим промежуточным звеном здесь является окись азота – NO.

В качестве специфического универсального переносчика информации этот свободнорадикальный газ был идентифицирован еще в 1980 году, когда ученые пытались окончательно выяснить механизм сосудорасширяющего действия нитратов, как клинический факт известного лет 200.

Выяснилось, что в большинстве клеток организма имеется специальный фермент – NO -синтаза (NOS). NO образуется из аргинина. Этот процесс, по сути, представляет собой некий шунт цикла мочевины.

В клетках иммунокомпетентной системы NO-синтаза представляет собой “табельное оружие” против микроорганизмов, защищенных мощной клеточной стенкой, таких как туберкулезная палочка или клебсиеллы. В процессе своей жизнедеятельности эти микробы выделяют очень много перекисей. Вступая в реакцию с пероксид-ионом, NO превращается в чрезвычайно агрессивный пероксинитрит-ион ОNOО^-, который способен “сжечь” любой биологический субстрат.

В нервной системе, в частности, в мозге, NO является одним из важнейших факторов энергоинформационного сопряжения – подобно нейропептидам и семейству глутамата. NO также обеспечивает метаболический контроль за информационными потоками. Она образуется в определенных условиях под воздействием определенных сигналов, например, под воздействием медиатора боли – пептида Р, - и служит прекурсором эндорфинов и энкефалинов. Основная масса NO продуцирующих нейронов является ГАМКергическими. На сегодняшний день известно несколько NO-синтаз. Одна из них активируется при возбуждении глутаматных рецепторов сегмента NMDA – то есть при резком быстром повышении кальция в клетке. Таким образом, NO обеспечивает согласованность действий ГАМК и глутаматных систем. То есть с точки зрения семантики единство слова и дела.

При определенных условия NO способна обеспечить локальное уничтожение определенных структурных элементов нервной системы – например, синаптических шипиков. С возникновением новых синаптических шипиков связано формирование следов долговременной памяти. Так что перед нами система, обеспечивающая стирание этих следов – то есть процесс забывания. Механизм здесь в принципе тот же, что и при «атаке» туберкулезной палочки: NO вступает в реакцию с супероксидионом, образуется ОNOО^- - самая агрессивная из всех перекисей. Но для образования ОNOО^- нужны еще и перекиси. В норме они образуются постоянно в результате деятельности дегидрогеназ, обеспечивающих гликолиз, а также в результате различных других окислительных процессов, а также при окислительном дезаминировании норадреналина, дофамина, серотонина, моноаминооксидазой. Так что в норме процесс стирания достаточно жестко лимитирован.

Гиперпродукция глутамата создает условия для гиперпродукции NO. В этих условиях процесс стирания может выйти из-под контроля и стать самодостаточным. Образовавшийся избыток ОNOО, в свою очередь, блокирует систему защиты от перекисей – SODI (супероксидисмутазу), и процесс приобретает характер каскада. Его сейчас так и принято называть – “эксайт-каскад”. Возникает массовая гибель нейронов, то есть локальная атрофия, клинически проявляющаяся грубой органической симптоматикой и всем спектром органических интеллектуально-мнестических нарушений вплоть до деменции.

При опийной наркомании, как мы помним, грубая органическая симптоматика не возникает. Грубые интеллектуально-мнестические нарушения для нее не характерны, деменция не развивается. Органический процесс как бы останавливается на начальном этапе. Это связано с тем, что при возбуждении опиоидных рецепторов в нейроне происходят события, ограничивающие образование NО, даже в условиях избытка глутамата – например, репрессия синтеза NO- синтазы. Интересные данные, подтверждающие это, были получены украинскими исследователями из Института физиологии имени академика Богомольца в 1998 году. Они вызывали у крыс гиперпродукцию NО с помощью нитроглицерина. А затем исследовали срезы серединных структур мозга на предмет выявления двух агентов: NО-синтазы и с-fos-протоонкогена. С-fos-протоонкоген, кодирующий одну из тирозиновых протеинкиназ, активируется и опиоидными нейропептидами и любыми агонистами опиоидных рецепторов, в том числе морфином. Разница лишь во времени. Под воздействием морфина это происходит гораздо быстрее. Так вот: ни разу NО-синтаза и активный с-fos-протоонкоген не были выявлены в одной и той же клетке. Таким образом мозг застрахован от стирания стратегической информации.

Избыток глутамата при относительном недостатке NО - это та биохимическая почва, на которой при опийной наркомании происходят вышеупомянутые физиологические процессы. Если почва была бы иной, то все выглядело бы совершенно иначе. В частности, благодаря этой измененной почве опийная наркомания, представляющая собой, как мы уже убедились, хронический психоз, практически резистентна ко всем психотропным средствам.

Опиоидные нейропептиды, как известно, выполняют в нервной системе кроме всего прочего еще и роль факторов роста – в определенных рамках и в определенных ситуациях. Изохинолиновый алкалоид морфин, разумеется, не может адекватно воспроизвести все эффекты нейропептидных гормонов, которыми являются эндорфины. Однако, при систематическом введении, он тоже создает в ЦНС условия для роста структурных элементов – благодаря уже упоминавшейся способности одновременно выгонять кальций из митохондрий и повышать уровень СО₂ и тем самым индуцировать пируваткарбоксилазу. Для неспособных к размножению нейронов это является сигналом к образованию новых синапсов.

В условиях относительной гипоксии и в нейронах и особенно в глии повышается продукция глутамата – как шлака. Глутамат в мозге является, как уже упоминалось, одним из основных факторов, сопрягающих обмен энергией в митохондриях нейронов и обмен информацией на рецепторах, так сказать энергоинформационное единство. Потому что глутамат, с одной стороны – субстрат для цикла Креббса, с другой – нейромедиатор локальных сетей коры, системы долговременной памяти и пирамидных путей, ответственный за передачу возбуждающих сигналов (эксайт-эффектор). Но поскольку одновременно с гиперпродукцией глутамата как простого побочного недоокисленного продукта уже создаются условия для образования новых синапсов и новых рецепторов, не удивительно, что эти новые рецепторы и новые синапсы окажутся по преимуществу глутаматными. «Глутаматный редактор» – одна из основных матриц долговременной памяти, заполненная прежде всего постпроизвольными поведенческими стереотипами. Естественно: записанная в таких условиях информация как бы многократно дублируется и подчеркивается, будто заносится на скрижаль. Привычки и стереотипы, сформированные в таких условиях поражают устойчивой монументальностью. Такое ощущение, что перед нами – мемориальная доска.

В довершение ко всему, все «глутаматные пулы» – и нейрональный, и астроцитарный еще и объединяются, синхронизируются и подчиняют себе эти «большие дивергентные системы». Нисходящая неспецифическая активация начинает преобладать над восходящей. В результате возникает единая «суперсистема». Она обеспечивает моментальную связь любых участков мозга, минуя локальные сети коры, которыми обычно выполняют функцию сенсорного синтеза. Сенсорный синтез от этого оптимизируется на несколько порядков. Мозг начинает работать в режиме оптопроцессора.

Клинически – помимо неврологических нарушений, связанных с ухудшением гемодинамики и трофики, все это проявляется следующим образом. Оптимизация сенсорного синтеза (эффект оптопроцессора) в начале переживается как возросшая продуктивность умственной деятельности, повышение креативности, способность к образованию метафор, проснувшиеся эйдетические способности, ожившее воображение.

Подчинение «больших дивергентных сетей» «объединенному глутамату», то есть преобладание нисходящей неспецифической активирующей системы над восходящей, или – как выражался И.П.Павлов в таких случаях – «преобладание внутреннего торможения над внешним возбуждением», проявляется в виде описанных ранее аффективных, когнитивных и речевых нарушений. Утрачивается непосредственность эмоциональных реакций при повышении их пластической выразительности (эмоциональная гиперпроизвольность - «постоянное невольное актерство»). Эмоциональные проявления приобретают утрированный, карикатурный, гротескный характер. Характерен парадокс: однозначная брутальность аффективных реакций при нечетком их содержании («заряженное чувство»). Характерны «социальные аффекты» - некие ритуализированные эмоциональные проявления. Одним словом: эмоциональная жизнь сводится к небольшому числу заряженных предубеждений, а единственной добродетелью становится невозмутимость. Когнитивные нарушения проявляются категоричностью суждений, ограничением кругозора, обстоятельностью, склонностью к детализации, то есть конкретностью мышления.

Поскольку устойчивые семантические конструкции речи - тоже консолидированные следы долговременной памяти, пациент выражать свои мысли исключительно с помощью тех словечек и оборотов, которые он чаще всего использовал в период «глутаматизации» мозга. Так его язык редуцируется до обыденной речи. Если в период «глутаматизации» он принадлежал какой-нибудь субкультуре и использовал жаргон так, как это имеет место у наркомана, то этот жаргон – все, что останется от его словарного запаса. С помощью этого жаргона он будет пытаться выразить даже сложные переживания – например, говорить о любви, и высказывать суждения по поводу весьма отвлеченных предметов. Жаргон начнет выполнять для него роль некоего универсального метаязыка. В сочетании с «эффектом оптопроцессора» - возросшей скоростью сенсорного синтеза, способностью образовывать метафоры, изобретательностью и воображением – его речь приобретет совершенно незабываемый и непередаваемый колорит. Ограниченность в средствах, в том числе и в средствах выражения, при избытке воображения всегда порождает настоящую поэзию. Общаясь с такими пациентами, неизменно поражаешься их способности с помощью немногих слов моментально схватывать суть явления. При этом «перлы» они «выдают» только, если им дать возможность выражать свои мысли привычным для них способом. Только на жаргоне они говорят достаточно спокойно, если ситуация, по их мнению, не допускает словесных вольностей – например, самый начальный период общения с докторами, – они предпочитают отмалчиваться, или говорят: «Не знаю, как сказать...». Из-за этого может создаться ложное впечатление интеллектуальной недостаточности или развивающегося слабоумия. Но если доктор скажет: «Можешь говорить на привычном тебе языке, мы тебя понимаем», - пациент тут же разговорится и впечатление о слабоумии рассеется как дым. Если доктор не понимает каких-нибудь специфических жаргонных выражений, пусть не стесняется и расспрашивает что это значит. Роль доброжелательного иностранца в данной ситуации очень выгодна.

Система АСФС есть, по сути, одновременно системой консолидированных следов долговременной памяти. Патологическая функциональная система, в нашем случае – «наркотическая программа», как мы уже говорили, имеет целью удержание какого-либо параметра в определенных рамках и недопущения какого-либо изменения в каком угодно виде. В нашем случае – удержание определенного уровня СО₂, а если более точно – удержание ведущей роли СО₂ в качестве фактора, синхронизирующего метаболизм («кристалла времени»). Но одновременно она есть вместилище информации обо всем, что так или иначе связано с наркотиком. Она намертво удерживает информацию о привычных способах действия по добыванию и введению наркотика, о последовательности ощущений и переживаний, которые должны возникнуть после его введения и о последовательности ощущений и переживаний, возникающих при попытке не вводить себе наркотик. Она хранит информацию обо всех «экспериментах», так или иначе связанных с наркотизацией, например, о способах купирования абстинентных страданий и возникающих при этом эффектах, которые имеются в личном опыте пациента. Система эта целостна. «Оживить» и запустить систему также может все, что в личном опыте пациента имело отношение к наркотикам. Если мы примем во внимание скорость и масштаб его сенсорного синтеза вследствие глутаматизации, мы поймем: оживлению следов долговременной памяти про наркотики могут способствовать такие вещи, о которых пациент даже не догадывается. Оживление здесь может произойти по самому что ни на есть латентному признаку.

В клинике так и бывает. С этим непосредственно связан ряд феноменов. Во-первых, повышенная откликаемость пациента на все, что имеет пусть даже самое косвенное отношение к наркотикам, а в личном опыте наркомана со стажем труднее сказать, что не имеет отношение к наркотикам. Поэтому откликаемость у наркомана со стажем просто постоянно повышена. Это выглядит как своеобразное «наркоманическое обаяние». Во-вторых, патологическая фиксация внимания на всем, что связано с наркотиками («наркотический моноидеизм»). У наркомана со стажем, для которого к наркотикам имеет отношение решительно все, это выглядит уже как простая постоянная подозрительность. Подозрительность в сочетании с откликаемостью и обаянием рождает незабываемый, совершенно особый портрет, и ни на что не похожее ощущение от общения: он обволакивает Вас и одновременно цепко контролирует каждое Ваше движение, каждую Вашу мысль. Теперь добавьте сюда «комплекс Люцифера». Но не забудьте про то, что по мере развития деградации пациент внушаем не только «под кайфом», но и постоянно. Это очень существенно, а то Вы чего доброго испугаетесь и решите, что перед Вами Сатана собственной персоной. Соедините в единое целое подозрительность и внушаемость, ласковое умение предугадывать любое Ваше желание и тотальный пессимизм, неверие ни во что хорошее и чувство собственной важности. Вот теперь портрет закончен.

Когда наркоманы общаются друг с другом, их взаимная откликаемость и подозрительность резонируют и преумножаются, что также создает незабываемый эффект. Общение их друг с другом – это общение хищников -одиночек, мелких, но достаточно неразборчивых. Как ни прискорбно приводить такое сравнение, но именно таким образом взаимодействуют между собой крысы, в том числе и лабораторные. С одной стороны они постоянно наблюдают друг за другом и очень тонко фиксируют малейшие изменения. Если одной из них от новой еды стало плохо – они все начнут ее избегать. Но сообщество они не образуют. Степень взаимного недоверия наркоманов друг к другу абсолютна, также как и степень их корпоративной солидарности. Из их среды выходит только та информация, которая им взаимно выгодна. Если они дают кому-либо интервью, значит за этим стоит какая-то определенная корыстная цель, связанная с наркотиками.

К сведению, изменения личности, чрезвычайно сходные с вышеописанными (в основе которых лежит эксайт-синдром), наблюдаются также при эпилепсии и в начальных этапах мозговых атрофий, при шизофрении типа В. Разница лишь в том, что при эпилепсии и мозговых атрофиях в роли жаргона выступает простая бытовая речь или профессиональная лексика. А роль наркотика в его сознании играет просто собственный корыстный интерес. При шизофрении роль жаргона выполняет так называемая внутренняя речь, индивидуализированные словесные построения, которые пациент не считает нужным расшифровывать, либо расшифровывает символически. А вместо наркотика его внимание полностью заполнено собственными виртуальными построениями. При эпилепсии и прочих поражениях ЦНС подобные изменения личности и познавательной способности могут долгое время этим и ограничиваться, но затем может развиться слабоумие. При мозговых атрофиях слабоумие наступает всегда. В таком случае можно говорить о том, что эксайт-синдром является завершенным. По современным данным эксайт-синдром в своем завершенном виде приводит к гибели нейронов. Происходит это следующим образом: вследствие избытка глутамата перевозбуждаются рецепторы одного из секторов глутаматэргической системы – рецепторы NMDA. При возбуждении NMDA-рецепторов активируется NO-синтаза. Возникает гиперпродукция NO. Клинически это проявляется в виде повышения тревожности, панических атак, экспансивности. В сочетании с вышеописанными когнитивными изменениями, это создает клиническую картину, характерную для эпилептиков и синильных больных. Собственно говоря, на этой стадии развития эксайт-синдрома и возникают синильные психозы. Если мы вспомним об «эффекте оптопроцессора» - активации воображения, метафоричности мышления, то станет ясно отчего самый характерный синильный психоз – это синильная парафрения, проявляющаяся экспансивным фантастическим бредом. Конкретный религиозный бред также очень специфичен для эпилептиков, ибо конкретность мышления в сочетании с разгулявшимся воображением – лучшая почва для мистики. Дальнейшее углубление эксайт-синдрома во многом зависит от того, сопровождается ли он избыточным накоплением перекиси или нет. При старении, атеросклерозе, гипоксии вследствие различных причин, при различных обменных нарушениях, приводящих к относительному дефициту меди, цинка, марганца и снижению активности фермента супероксидисмутазы (SODI) , когда избыток перекиси имеется, NО реагирует с супероксидионом и образуется чрезвычайно токсичный и чрезвычайно агрессивный пироксинитридион ONOO^-, который приводит к массовой гибели нейронов. Появляются грубые неврологические очаговые нарушения, повторные инсульты, деменция. При шизофрении тоже имеет место образование избытка перекиси, но места их образования локализованы иначе. При шизофрении избыток перекиси связан с гиперактивацией моноаминооксидазы (МАО) – фермента, ответственного за деградацию катехоламинов и серотонина. Поэтому при шизофрении избирательно выгорают участки серотониновой и дофаминовой систем. С чем, собственно и связан дефект.

При опиоидной наркомании завершенности эксайт-синдрома не наблюдается, не развивается ни слабоумие, ни дефект. Избыточная продукция NO при опиоидной наркомании имеет место только в остром периоде абстиненции. С ней, как мы помним, связаны чрезвычайно заразительные панические атаки и массовое оживление следов долговременной памяти о боли, то есть феномен «крэша». Если в этот период почему-то повысится образование перекиси, может возникнуть завершенный локальный эксайт-синдром, то есть погибнут нейроны, непосредственно вовлеченные в наркотическую программу. Наркоманы это интуитивно чувствуют, когда говорят: «На самом деле, чтобы избавиться от наркотиков, я должен бросить сам и выйти «насухую». Но одновременно они этого очень боятся и не без оснований. Ядро наркотической программы составляют нейроны системы эндогенных опиоидных нейропептидов. Это нейроны, благодаря которым лимбикоретикулярный комплекс существует, как законченное анатомофизиологическое образование. Благодаря им лимбикоретикулярный комплекс выполняет ту же функцию, что и процессор в компьютере, то есть с их функцией связан нормальный уровень бодрствования, ясность сознания и наше «Я». Массовая гибель этих нейронов, как это бывает, например, при острой алкогольной энцефалопатии, проявляется Корсаковским синдромом, своеобразной тотальной деменцией. Частичная гибель этих нейронов выглядит как шизофренический дефект. Наркоманы боятся, что во время ломки могут сойти с ума или потерять память и утратить свою идентичность. Чем больше стаж наркомана, чем более выражена «глутаматизация» мозга и чем сильнее интуиция вкупе с подозрительностью – тем крепче убеждение, что единственное радикальное средство лечения – это пройти через ломку. Но тем сильнее и страх перед ломкой. Однако при опиоидной наркомании процессы перекисного окисления никогда не бывают столь активными, чтобы обеспечить завершенность эксайт-синдрома.

Нарушения мышления и речи при опиоидной деградации кроме вышеописанных неспецифических черт, связанных с эксайт-синдромом, имеют ряд характерных особенностей. Жаргон наркоманов устроен весьма своеобразно из-за того, что благодаря механизму АСФС все, что связано с наркотиками или их отсутствием воспринимается и обозначается наркоманом не в категориях предметного мира, а в категориях ситуации и процесса.

Феномен АСФС объясняет, кроме всего прочего, происхождение такого фундаментального психологического явления, как гештальт-эффект. Речь идет о закономерностях функционирования системы восприятия. Уже около ста лет известно, что с одной стороны мы воспринимаем окружающий мир весьма фрагментарно, но с другой стороны мы этого не замечаем, потому что наше сознание выстраивает эти фрагменты в некие целостные образы, которые Вундт когда-то назвал «гештальтом» («образцом»), подчеркнув тем самым изначально присущее стремление этих образов к законченности. Сейчас мы знаем как это происходит. Информация непрерывно поступающая по всем сенсорным каналам, образует единый поток сознания. Наше внимание останавливает весь этот поток, как бы делит его на отдельные кадры – события. Ощущение и осознание нашей включенности в событие превращает его в ситуацию. Когда мы вспоминаем какое-либо событие, мы воспроизводим в уме ситуацию. Это возможно, потому что механизм, объединяющий различные сенсорные сигналы, поступающие снаружи и изнутри в каждый конкретный момент времени, - это одновременно и механизм, способный извлекать их из памяти именно в таком объединенном виде, а также и механизм, благодаря которому мы способны переживать и воспринимать целостность нашего «Я», нашу включенность в ситуацию. Это механизм формирования естественных стабильных функциональных связей, обеспечиваемый системой опиоидных нейропептидов.

Морфин при его хроническом введении перекодирует эту систему, заменяя естественные стабильные функциональные связи искусственными («артифициальными»), чрезвычайно похожими на естественные, поскольку действуют на том же поле, что и опиоидные нейропептиды. В результате весь сенсорный опыт, связанный с введением наркотика, воспринимается и фиксируется в памяти именно как некая законченная ситуация.

Частично этого мы уже касались во время клинического анализа. Особый язык, непроизвольно вырабатываемый наркоманами, изобилует деепричастиями и строится в основном на существительных, от которых легко образуются глагольная форма так, как это свойственно, например, английскому языку. Например, «кумар», переживаемый здесь и сейчас, озвучивается ими исключительно в глагольной форме: «Меня кумарит» (наподобие «дождит» или «смеркается»). «Кумар» как имя существительное появляется в их речи только тогда, когда они говорят о прошлом и тоже весьма своеобразно: «Я был на кумаре» (как «на ветру»). Про «кайф», переживаемый непосредственно, они тоже говорят в глагольной форме, причем иносказательно: «Меня тащит» или «Меня прет». Как имя существительное «кайф» появляется тоже в прошедшем времени: «Я был тогда под кайфом» (как «под дождем» или «под крышей»). Глагольными формами они обозначают состояния, которые должны («кайф») или могут («кумар») длиться долго. Наоборот, отглагольными существительными они обозначают состояния, которые должны длиться как можно короче («приход» и «ломка»). Сами семантические конструкции подсказывают нам, что в сознании наркомана соматические или психические эффекты наркотика и симптомы абстиненции представлены как некие явления природы или как ситуация, стремящаяся к законченности, завершенности. Кроме того, речь наркомана выдает то, что они постепенно теряют способность различать такие фундаментальные категории, как положение и состояние. Так, «двинуться» (то есть изменить положение) на их языке означает «ввести себе наркотик» (то есть изменить состояние). По мере развития деградации их любимым понятием становится «движение». Этим словом они обозначают любые перемены, происходящие где угодно, с кем угодно и в какой угодно области. Мир действительно делается для них как бы изначально стандартизованым при всем его бесконечном разнообразии. Это тоже придает их речи неповторимый колорит и позволяет создать впечатление глубокомыслия, достойного Экклезиаста или Лао-Цзы буквально на пустом месте.

На этом примере мы вновь имели возможность наблюдать непосредственное превращение биохимических и физиологических процессов в тонкие движения души – то самое единство психического и соматического, органического и функционального, о котором не уставал напоминать нам академик Иван Павлов.

В результате нейробиологического анализа мы можем сделать следующие практические выводы:

1. «Наркотическая программа», по сути, представляет собой систему консолидированных следов долговременной памяти. Для их стирания и возникновения на их месте новых связей потребуется время. Следовательно, терапия должна быть достаточно длительной.

2. Консолидированные следы долговременной памяти, образующие наркотическую программу, ангажируют, прежде всего, опиатергические нейроны, в том числе расположенные в лимбикоретикулярном комплексе. Поскольку система этих нейронов выполняют функции процессора в компьютере, можно сказать: «наркотическая программа» производит действие, которое на жаргоне программистов можно назвать «сменой конфигурации». Чтобы ликвидировать наркотическую программу, надо прежде всего восстановить нормальную естественную продукцию опиоидных нейропептидов. Поэтому на любом этапе, в том числе на долговременном поддерживающем этапе, терапия должна быть в первую очередь направлена именно на это.

3. При выполнении этих условий мы можем наблюдать редукцию симптомов деградации, то есть практически полное восстановление пациента.

4. При любом лечебном воздействии, направленном на стимуляцию выработки собственных опиоидных нейропептидов, внимание пациента следует фиксировать на возникающем сенсорном ответе и редукции симптоматики. Это основной используемый психотерапевтический прием.

Как видите, с каждым новым этапом анализа хороших новостей становится все больше и больше.