Latent Frame - Заказ создания индивидуальной сессии

Главная

Прекратить болеть

Мини-тренинги

Начать помогать другим

Заказ создания индивидуальной сессии

Для оформления заказа на индивидуальную сессию вам необходимо заполнить представленную ниже форму. Будьте особо внимательны при заполнении поля e-mail и почтовый адрес, так как некорректные данные могут привести к осложнению процесса оплаты и доставки заказа. При заполнении почтового адреса необходимо указывать индекс и страну (например: 416506, Россия, Астраханская обл., г. Ахтубинск, ул. Жуковского, д. 78, кв. 55).

Данные покупателя сессии: (оплачивающего заказ)

ФИО:

E-mail:

Почтовый адрес:

Анкета пользователя сессии: (для кого заказывается сессия)

Категория проблемы, которую Вы намерены решить посредством технологии Latent Frame:


	Алкогольная зависимость
	Наркотическая зависимость
	Лекарственная зависимость
	Пищевая зависимость
	Игорная зависимость
	Сексуальная зависимость
	Зависимость от тоталитарных сект
	Эмоциональная зависимость
	Обссесии (навязчивые мысли, желания и стремления)
	Психосексуальные расстройства
	Энурез, энкопрез
	Фобии (навязчивые страхи)
	Депрессии
	Дисфории (вспышки гнева, угрюмость, сопровождающаяся стереотипными вспоминаниями об обидах, нанесенных близкими и обществом)
	Реакции острого горя (насильственные воспоминания с трудно контролируемым желанием плакать)
	Посттравматичсекое стрессовое расстройство (последствия боевой психической травмы, психические проблемы у жертв катастроф, у лиц, повергшихся насилию, у беженцев)
	Cиндром выгорания (состояние опустошенности, отсутствие положительных эмоций вследствие хронического дистресса)
	Психосоматические расстройства
	Другое

Ваш пол:


Мужской Женский

Ваша возрастная категория:


Подросток или юноша (девушка) Зрелый (взрослый, взрослая) Пожилой (пожилая)

Есть ли у Вас дети?


	Да - общаюсь с ними более 12 часов в недлю
	Да - общаюсь с ними менее 12 часов в недлю
	Нет
	Не знаю

Живы ли оба Ваших родителя?


	Да - общаюсь с ними более 6 часов в месяц
	Да - общаюсь с ними менее 6 часов в месяц
	Нет
	Не знаю

Знаете ли Вы, чем занимался Ваш дед по материнской линии?


Да Нет Не знаю

Был ли Ваш дед успешным человеком в своё время?


Да Доподлинно не известно Мне это не интересно

Хотели бы Вы, чтобы Ваши дети унаследовали Ваши привычки?


Да Нет Ни при каких обстоятельствах! Пусть решают сами

Есть ли у Вас хобби в свободное от работы время?


Да Не уверен (не уверена) Какая разница!

Разделяет ли ваша нынешняя сексуальная партнерша (партнер) Ваше хобби?


Да Частично Нет

Хотели бы Вы, чтобы Ваши дети унаследовали Ваше хобби/увлечение?


Да К сожалению, это невозможно Я об этом не думал (не думала)

Есть ли у Вас друг (подруга), который (которая) понимает Вас без слов?


Да Нет Это кто-то из моей семьи

Имеет ли этот друг (подруга) ту же проблему (те же проблемы), что и Вы?


В принципе, да Никогда Когда-то, в прошлом, имел (имела)

Разделяет ли этот друг (подруга) Ваше хобби?


Да Нет Одно из хобби - да

Знает ли Ваша семья о проблеме, по поводу которой Вы решили обратиться к нам?


Да Не все члены семьи в курсе Только родители Знают, но не в полном объеме Нет

Дополнительные данные о Вас и/или Вашей проблеме:

Интернет магазинСуперсумка. Ру рекомендует одежда босоножки, кеды, ботинки, туфли.