Заказ создания индивидуальной сессии "Мой идеальный вес"

Для оформления заказа на индивидуальную сессию вам необходимо заполнить представленную ниже форму. Будьте особо внимательны при заполнении поля e-mail и почтовый адрес, так как некорректные данные могут привести к осложнению процесса оплаты и доставки заказа. При заполнении почтового адреса необходимо указывать индекс и страну (например: 416506, Россия, Астраханская обл., г. Ахтубинск, ул. Жуковского, д. 78, кв. 55). Анкету пользователя сессии можно заполнить в произвольной форме.

Данные покупателя сессии: (оплачивающего заказ)

ФИО: E-mail:

Почтовый адрес:

Анкета пользователя сессии: (для кого заказывается сессия)

Ваш пол: Мужской Женский

Ваша возрастная категория:


Подросток или юноша (девушка) Зрелый (взрослый, взрослая) Пожилой (пожилая)

Ваши нынешние рост см и вес кг

Вес, который Вы хотели бы иметь: кг

Был ли в Вашей жизни период, когда Вы имели такой вес?

Сколько времени продолжался этот период, и как давно он закончился?

Какие события произошли в Вашей жизни за тот отрезок времени, в течение которого Ваш вес сильно отклонился от желаемого?

Изменились ли за указанный отрезок времени существенным образом Ваши взгляды на жизнь?

Как Вы считаете, они стали более позитивным или более негативным?